Nội dung cơ bản của Bảo hiểm y tế trên thế giới.

Đối tượng tham gia BHYT.

Đối tượng của BHYT là sức khoẻ của con người, bất kỳ ai có sức khoẻ và có nhu cầu bảo vệ sức khoẻ cho mình đều có quyền tham gia BHYT. Như vậy đối tượng tham gia BHYT là tất cả mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khoẻ của mình hoặc một người đại diện cho một tập thể, một cơ quan …đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, cơ quan ấy.

Trong thời kỳ đầu mới triển khai BHYT, thông thường các nước đều có hai nhóm đối tượng tham gia BHYT là bắt buộc và tự nguyện. Hình thức bắt buộc áp dụng đối với công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng như người về hưu có hưởng lương hưu, những người thuộc diện chính sách xã hội theo qui định của pháp luật ..., hình thức tự nguyện áp dụng cho mọi thành viên khác trong xã hội có nhu cầu và thường giới hạn trong độ tuổi nhất định tuỳ theo từng quốc gia.

Phạm vi BHYT.

Mọi đối tượng tham gia BHYT khi không may gặp rủi ro về ốm đau, bệnh tật đi KCB đều được cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thường nhưng không phải mọi trường hợp đều được chi trả và chi trả hoàn toàn chi phí KCB, BHYT chỉ chi trả trong một phạm vi nhất định tuỳ điều kiện từng nước.

BHYT là hoạt động thu phí bảo hiểm và đảm bảo thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm. Mặc dù mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng trên thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm thông thường cho người mắc bệnh nan y nếu không có sự thoả thuận gì thêm.

Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khoẻ đều được thanh toán chi phí KCB với nhiều mức độ khác nhau tại các cơ sở y tế. Tuy nhiên nếu KCB trong các trường hợp cố tình tự huỷ hoại bản thân trong tình trạng không kiểm soát được hành động của bản thân, vi phạm pháp luật … thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm.

Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc gia khác nhau. Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm chi trả đối với những người tham gia BHYT nếu họ KCB thuộc chương trình này.

Phương thức BHYT.

Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT thì BHYT có nhiều phương thức thanh toán khác nhau, cụ thể là:

- BHYT trọn gói là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT.

- BHYT trọn gói trừ các đại phẫu thuật là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT , trừ các chi phí y tế cho các cuộc đại phẫu ( theo quy định của cơ quan y tế).

- BHYT thông thường là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT.

Đối với các nước phát triển có mức sống dân cư cao , hoạt động BHYT đã có từ lâu và phát triển có thể thực hiện BHYT theo cả ba phương thức trên. Đối với các nước đang phát triển, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường.

Đối với phương thức BHYT thông thường thì BHYT được tổ chức dưới hai hình thức đó là BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện. BHYT bắt buộc được thực hiện với một số đối tượng nhất định được qui định trong các văn bản pháp luật về BHYT. Dù muốn hay không những người thuộc đối tượng này đều phải tham gia BHYT, số còn lại không thuộc đối tượng bắt buộc tuỳ theo nhu cầu và khả năng kinh tế có thể tham gia BHYT tự nguyện.

Phí BHYT

Phí BHYT là số tiền mà người tham gia BHYT phải đóng góp để hình thành quỹ BHYT.

Phí BHYT phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: xác suất mắc bệnh, chi phí y tế, độ tuổi tham gia BHYT …ngoài ra có thể có nhiều mức phí khác nhau cho những người có khả năng tài chính khác nhau trong việc nộp phí lựa chọn…Trong đó chi phí y tế là yếu tố quan trọng nhất và nó phụ thuộc vào các yếu tố sau: tổng số lượt người KCB , số ngày bình quân của một đợt điều trị, chi phí bình quân cho một lần KCB, tần suất xuất hiện các loại bệnh…

Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền ngay trước đó. Phí

BHYT bao gồm cả chi phí quản lý cho cơ quan, tổ chức đứng ra thực hiện và thường tính cho một năm. Việc tính phí không hề đơn giản vì nó vừa phải đảm bảo chi trả đủ chi phí KCB của người tham vừa phải đảm bảo quyền lợi tối thiểu với mức phí tương ứng.

Quỹ BHYT.

Tất cả những người tham gia BHYT đều phải đóng phí và Quỹ BHYT được hình thành từ phần đóng góp này.

Quỹ BHYT là một Quỹ tài chính tập trung có quy mô phụ thuộc vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó. Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ hai nguồn chính là do người sử dụng lao động và người lao động đóng góp, hoặc chỉ do sự đóng góp của người tham gia BHYT.

Ngoài ra Quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ trợ của Ngân sách Nhà nước, sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư từ phần quỹ nhàn rỗi theo qui định của luật bảo hiểm hoặc theo qui định trong các văn bản pháp luật về BHYT.

Sau khi hình thành quỹ, quỹ BHYT được sử dụng như sau:

- Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT

- Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn

- Chi đề phòng hạn chế tổn thất

- Chi quản lý

Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được qui định trước bởi cơ quan BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể.