Còn ống động mạch ở trẻ đẻ non
Nhờ sự phát triển của kỹ thuật hồi sức sơ sinh, ngày càng có nhiều trẻ đẻ non được cứu sống. Song song với thành tựu này, còn ống động mạch (PDA: patent ductus arteriosus) cũng ngày càng thường gặp hơn và đóng vai trò quan trọng trong thực ...
Nhờ sự phát triển của kỹ thuật hồi sức sơ sinh, ngày càng có nhiều trẻ đẻ non được cứu sống. Song song với thành tựu này, còn ống động mạch (PDA: patent ductus arteriosus) cũng ngày càng thường gặp hơn và đóng vai trò quan trọng trong thực hành lâm sàng sơ sinh. Tần suất gặp PDA tỉ lệ nghịch với tuổi thai. Có khoảng 20 đến 30% trẻ sinh non dưới 1 500g có PDA biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Trẻ càng sinh non thì hệ cơ của ống động mạch càng kém trưởng thành. Cơ ống động mạch càng kém trưởng thành thì khả năng đáp ứng với những kích thích gây đóng ống sau sinh càng kém. PDA tạo điều kiện cho máu từ ĐMC đi vào. Shunt này không có ý nghĩa bệnh lý quan trọng khi sức cản hai hệ thống tuần hoàn cân bằng nhau trong thời gian đầu sau sinh. Lượng máu đi ngược từ tuần hoàn hệ thống vào tuần hoàn phổi sẽ làm giảm lưu lượng máu đến não, ống tiêu hóa và thận. Hội chứng “ăn trộm” máu hệ thống này rõ ràng vài ngày sau sinh khi sức cản mạch máu phổi giảm xuống tạo điều kiện làm tăng shunt trái-phải. Ống động mạch có khẩu kính càng lớn thì triệu chứng càng rõ. Shunt trái phải này làm cho một lượng máu quá lớn đi vào phổi. Hậu quả là lượng máu về tim trái cũng tăng lên gây tăng công tim trái. Trẻ sơ sinh có PDA có nguy cơ cao nhiễm trùng và viêm các động mạch. PDA lớn có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ, suy tim, tăng nguy cơ xuất huyết não và viêm ruột hoại tử cũng như loạn sản phổi phế quản.
Dấu hiệu lâm sàng
Tiếng thổi tâm thu. Tuy nhiên không có tiếng thổi cũng không loại trừ được PDA.
Mỏm tim tăng động trên lồng ngực.
Mạch ngoại biên nảy mạnh chìm sâu.
Hiệu áp lớn (huyết áp tâm thu tăng cao và huyết áp tâm trương giảm thấp, đôi khi hạ huyết áp).
Dấu hiệu suy tim: gan to, tim nhanh, ứ nước
Tình trạng hô hấp xấu đi hoặc không cải thiện một cách bình thường: phụ thuộc máy thở kéo dài mặc dù đã dùng surfactant, cần phải đặt NKQ sau khi đã rút hoặc sau giai đoạn đầu không cần NKQ, tăng cao các thông số hỗ trợ trên máy thở.
Bụng bất thường hoặc nghi ngờ viêm ruột hoại tử. Siêu âm Doppler mạch máu mạc treo thấy có hiện tượng giảm lưu lượng trong thì tâm trương.
Dấu hiệu X quang
Mạch máu phổi đậm
Dấu hiệu của ứ đọng phổi
Tim to
Dấu hiệu trên siêu âm tim
Xác định được dòng chảy và hướng chảy qua ống động mạch.
Đo đường kính ống động mạch: > 2 mm tại vị trí hẹp nhất ở trẻ thấp hơn 1500g chứng tỏ một PDA có ý nghĩa bệnh lý về mặt huyết động.
Tỉ suất kích thước nhĩ trái và ĐMC: tỉ suất LA/Ao > 1,5 từ ngày thứ hai sau sinh trở đi gợi ý một PDA có ý nghĩa bệnh lý về mặt huyết động.
Luồng máu đi ngược trong thì tâm trương ở ĐMC xuống.
Tăng thể tích nhát bóp thất trái và tăng hồi lưu TMC trên.
Trên siêu âm cũng cần loại trừ một cách chắc chắn các tổn thương tim bẩm sinh phụ thuộc ống cũng như loại trừ tăng áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh với shunt phải-trái qua PDA.
Doppler mạch
Biểu hiện dòng máu bệnh lý thời kỳ tâm trương ở động mạch não trước.
Hạn chế lượng dịch đưa vào (khi creatinin huyết thanh bình thường) có khả năng làm giảm tần suất mắc PDA và đồng thời cũng làm giảm khả năng mắc viêm ruột hoại tử.
Tuy nhiên trong khi hạn chế lượng dịch đưa vào hằng ngày, người thầy thuốc sơ sinh cần biết rõ nguy cơ rằng biện pháp này có thể làm giảm tưới máu cơ quan tạo tiền đề cho chứng xơ hóa chất trắng quanh não thất, suy thận và/hoặc viêm ruột hoại tử. Trong trường hợp có phù, lượng dịch có thể hạn chế hơn nữa. Việc sử dụng furosemide (1 mg/kg/liều) chỉ thực hiện trong một số trường hợp hãn hữu mà thôi vì thuốc này có tác dụng tăng cường tổng hợp prostaglandin. Cải thiện cung cấp ôxy vì thiếu ôxy máu làm tăng sản xuất prostaglandin. Nếu hematocrit < 45%, có thể xem xét chỉ định truyền máu. Nếu khi thực hiện các biện pháp trên sau 1-2 ngày mà không có cải thiện thì cần đóng PDA bằng thuốc hoặc bằng phẫu thuật.
Không có một thông số riêng biệt nào có thể phân biệt giữa một PDA không có ý nghĩa bệnh lý với một PDA có ý nghĩa bệnh lý cần phải đóng. Do vậy chỉ định đóng PDA phải dựa vào nhiều thông số siêu âm tim mạch cộng với những biểu hiện lâm sàng. Không có một định nghĩa thống nhất về một “PDA có ý nghĩa huyết động bệnh lý”. Tại khoa hồi sức sơ sinh, bệnh viện Charité, Berlin thì cần đóng PDA ở một trẻ lớn hơn 24 giờ tuổi khi có đủ các tiêu chuẩn sau đây:
PDA shunt trái-phải và
Trẻ cần thở máy hoặc nhu cầu FiO2 > 30% khi thở CPAP và
Đường kính PDA ở chỗ hẹp nhất > 2 mm và/hoặc
Tỉ suất LA/Ao > 1,5 và/hoặc
Không có dòng chảy trong thời kỳ tâm trương ở động mạch não trước hoặc động mạch thân tạng.
Tăng cường cung cấp ôxy một cách cẩn thận trong một thời gian giới hạn và được theo dõi chặt chẽ có thể tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình đóng ống động mạch. Chú ý không được lạm dụng liệu pháp này vì có thể gây nên bệnh lý võng mạc của trẻ sơ sinh. Hơn nữa những số liệu cụ thể về thành công của liệu pháp này vẫn chưa đủ sức thuyết phục.
Bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống
Tăng áp phổi tồn tại
Giảm tiểu cầu < 50 x 109/l
Chảy máu mới trong não, ruột hoặc phổi
Viêm ruột hoại tử
Suy thận với creatinin huyết thanh > 1,5 mg/dl hoặc thiểu niệu < 1 ml/kg/h
Tăng bilirubin máu đến giới hạn thay máu
Indomethacin
Cơ chế. Chất chống viêm không steroid này đã được sử dụng một cách thành công từ hơn 30 năm nay để đóng PDA. Cơ chết tác dụng: ức chế không chọn lọc các enzyme tham gia vào quá trình sinh tổng hợp prostaglandin như cyclooxygenase 1 và 2. Thời gian bán hủy khoảng 20 giờ.
Tác dụng phụ. Giảm lưu lượng máu não, mạc treo và thận có thể gây suy thận thoáng qua và ức chế ngưng tập tiểu cầu. Tuy nhiên một nghiên cứu phân tích tổng hợp kết quả của nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy rằng điều trị indomethacin dự phòng không ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong, loạn sản phổi phế quản và viêm ruột hoại tử nhưng có khả năng làm giảm tỉ lệ can thiệp phẫu thuật đóng PDA bằng phẫu thuật, giảm tần suất nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất và giảm tần suất chảy máu trong não thất. Tuy nhiên phương pháp điều trị này làm tăng tần suất xuất hiện thiểu niệu. Biện pháp điều trị dự phòng bằng indomethacin ở các PDA không biểu hiện lâm sàng làm giảm rõ số lượng PDA có triệu chứng lâm sàng và rút ngắn thời gian sử dụng ôxy nhưng lại không có tác động nào đến tỉ lệ tử vong chung cuộc, bệnh lý võng mạc sơ sinh, xuất huyết não cũng như viêm ruột hoại tử hay thời gian nằm viện.
Liều lượng. Khởi đầu: ba liều 0,2 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, mỗi liều cách nhau 12 giờ. Liều duy trì: 3 liều 0,1 mg/kg/24h truyền tĩnh mạch trong 30 phút và tương tự mỗi liều cách nhau 24 giờ. Nồng độ indomethacin ngay trước liều kế tiếp cần đạt được là 0,7-1 µg/ml. Vì quá trình đóng ống động mạch ban đầu chỉ là đóng về mặt chức năng và ống có thể mở trở lại do vậy liều duy trì là cần thiết. Tuy nhiên cần phải theo dõi chức năng thận rất sát sao. Trong quá trình điều trị indomethacin không được giảm lượng dịch đưa vào. Tỉ lệ thành công (trung bình 70%) phụ thuộc tuổi thai cũng như tuổi sau sinh của trẻ. Sau 4 tuần, tỉ lệ thành công giảm xuống rất thấp.
Ibuprofene
Được nghiên cứu lâm sàng từ năm 1995 và đến năm 2004 được cho phép sử dụng trong đóng PDA (không dùng dự phòng) ở châu Âu. Tác dụng mạnh tương tự như indomethacin. Thời gian bán hủy gần gấp đôi indomethacin. Ibuprofen không làm giảm lưu lượng máu não, thận và tiêu hóa nhưng lại có khả năng gây bệnh phổi mãn tính. Khác với indomethacin, sử dụng sớm ibuprofen không có tác dụng tích cực lên tần suất chảy máu não. Cho đến thời điểm hiện tại chưa có một nghiên cứu nào về ảnh hưởng lâu dài trên thần kinh. Vì ibuprofen tranh chấp chỗ gắn của bilirubin với protein và ý nghĩa bệnh lý của sự tranh chấp này chưa được biết rõ nên thuốc không được dùng một cách thường quy.
Liều lượng: 10-5-5 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút, mỗi liều cách nhau 24 giờ.
Nếu một PDA không đóng thành công bằng thuốc, hoặc mở lại sau liệu trình điều trị hoặc có những chống chỉ định dùng thuốc thì tùy theo triệu chứng lâm sàng mà thầy thuốc có thể quyết định đóng PDA bằng phương pháp phẫu thuật hay không. Phương pháp: mở ngực đường bên, bóc tách để bộc lộ ống động mạch sau đó dùng một kẹp kẹp ống động mạch. Hiện nay người ta không sử dụng phương pháp cắt ống động mạch nữa.
Vào thời điểm xuất viện nếu ống động mạch vẫn tồn tại thì nên kiểm tra siêu âm lại sau 6 tháng. Tùy theo kết quả siêu âm mà có thể tiến hành thông tim can thiệp làm tắt ống động mạch khi cần. Mặc dù hiếm gặp nhưng vẫn có những PDA ban đầu không gây nên triệu chứng nào lại có thể làm tăng áp phổi cũng như đưa đến phản ứng Eisenmenger. Trường hợp này cần được can thiệp sửa chữa trong năm đầu tiên.
Trong một số bệnh tim bẩm sinh, trẻ chỉ có thể sống sót khi còn ống động mạch.
1. Ống động mạch là điều kiện cần để suy trì cân bằng tuần hoàn hệ thống trong trường hợp:
Bất sản valve ĐMC hoặc hẹp ĐMC nặng
Hẹp eo ĐMC trước ống
Đứt đoạn hoàn toàn quai ĐMC
Hội chứng tim trái thiểu sản
2. Ống động mạch là điều kiện cần để duy trì tưới máu phổi trong trường hợp:
Bất sản valve ĐMP kèm hoặc không kèm thông liên thất
Hẹp phổi nặng
Bất thường Ebstein nặng.
3. Trong chuyển vị đại động mạch, ống động mạch cần phải giữ thông cho đến khi phẫu thuật sửa chữa được tiến hành.
Nhằm giữ cho ống động mạch luôn mở hoặc để mở lại ống động mạch, prostaglandin E1 là thuốc ưu tiên lựa chọn. Do thuốc có thể gây nên nhiều tác dụng phụ nên không nên sử dụng thuốc kéo dài nhiều tuần lễ. nếu điều kiện chưa cho phép phẫu thuật sửa chữa triệt để thì cũng phẫu thuật sớm để tạo shunt chủ-phổi. Một phương pháp điều trị thay thế cho phẫu thuật tạm thời là can thiệp tim mạch đặt stent ống động mạch. Tuy nhiên can thiệp này cũng có nguy cơ cao không kém phẫu thuật bắt cầu tạm thời.
Liều lượng prostaglandin E1
Liều duy trì khoảng 5 đến 15 10 ng/kg/phút. Thuốc sử dụng qua bơm tiêm điện hoà trong dung dịch glucose 5%. Thường hòa 50 µg trong 50 ml glucose 5%. Ống prostaglandin E1 chứa 500 µg.
Trong trường hợp bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống chỉ được chẩn đoán sau khi ống động mạch đã đóng thì liều mở lại ống động mạch phải tăng cao hơn đến 50 ng/kg/phút trong vòng 1 đến 3 giờ và giảm liều dần trong quá trình điều trị duy trì.
Tác dụng phụ cấp tính của prostaglandin E1
Lúc bắt đầu điều trị: hạ huyết áp do giãn mạch. Do vậy thường bù 10-15 ml/kg dung dịch tinh thể trong giai đoạn bắt đầu điều trị.
Trong quá trình sử dụng:
Giãn mạch da kèm phù
Rối loạn nhịp tim
Có thể dễ gây co giật, sốt, mệt
Suy hô hấp giảm thông khí thậm chí cơn ngừng thở (phụ thuộc liều)
Chậm liền vết thương
Tiêu chảy
Khuynh hướng xuất huyết
Nguy cơ viêm ruột hoại tử.
Khi một bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống đã được chẩn đoán trước sinh thì ngay trong phòng sinh, trẻ phải được sử dụng prostaglandin E1. Trong trường hợp này thì liều khởi đầu có thể không cần dùng liều bolus mà chỉ dùng liều duy trì do đó tránh được khả năng giảm thông khí và ngưng thở.
Do thuốc có nhiều tác dụng phụ nên trước và trong sử dụng cần phải kiểm tra tần số tim, thở, huyết áp chi trên và chi dưới, khí máu, nhiệt độ hậu môn, công thức máu, đặc biệt chú ý số lượng tiểu cầu, điện giải đồ, đường máu, creatinin, men gan. Khi sử dụng PDE1 liều cao, nguy cơ viêm ruột hoại tử cũng tăng cao nên cần phải ngừng cho ăn đường miệng trong giai đoạn này.
Dấu hiệu PDE có tác dụng
Trong trường hợp tưới máu phổi phụ thuộc ống: tăng bão hòa ôxy động mạch, tác dụng rõ nhất sau 30 phút dùng thuốc.
Trong trường hợp tưới máu tuần hoàn hệ thống phụ thuộc ống: mạch mạnh hơn, giảm lactate. Tác dụng của PDE trong trường hợp này chậm hơn so với trường hợp trên.
