Mức bảo hiểm y tế được hưởng khi khám chữa bệnh đúng tuyến, trái tuyến

Người lao động tham gia bảo hiểm y tế, nhưng thường họ không biết mình được hưởng quyền lợi gì. Kế toán Centax xin chia sẻ với bạn mức hưởng bảo hiểm y tế thuộc về quyền lợi của người lao động ở bài viết sau.

1. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

 Theo Khoản 14 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung Điều 21 Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

–  Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con

–  Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối tượng sau trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật:

• Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an.
• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
• Trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

–  Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

2. Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến

 Căn cứ Khoản 6 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung Điều 12 Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 quy định về đối tượng phải tham gia bảo hiểm y tế

Căn cứ Khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung Điều 22 Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 và Căn cứ Điều 4 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP  quy định về mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

–  Bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng:

• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh
• Trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

 – Bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:

• Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;
• Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
• Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
• Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
• Trẻ em dưới 6 tuổi.

–  Bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

–  Bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

–  Bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

–  Bảo hiểm chi trả 95% chi phí khám bệnh chữa bệnh đối với các đối tượng sau:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

–  Bảo hiểm chi trả 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến

Tại Khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 quy định :

 –  Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định như khi thanh toán khám chữa bệnh theo đúng quy định về thủ tục khám chữa bệnh theo tỷ lệ như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú
• Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh

–  Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định như là trường hợp đi khám đúng tuyến.

Mời bạn tham khảo thêm bài viết:

Từ năm 2015: Khám chữa bệnh ngoại trú vượt tuyến không được hưởng bảo hiểm y tế

Thủ tục tham gia bảo hiểm bắt buộc lần đầu

Thời hạn nộp BHXH, BHYT, BHTN

Thủ tục khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế