Mẫu số 21/BHYT: Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT
Mẫu số 21/BHYT: Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC Mẫu thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán bằng bảo hiểm y tế là mẫu bản thống kê được lập ...
Mẫu số 21/BHYT: Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT
Mẫu thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán bằng bảo hiểm y tế
là mẫu bản thống kê được lập ra để thống kê về dịch vụ kỹ thuật thanh toán bằng bảo hiểm y tế. Mẫu thống kê nêu rõ thông tin mã số theo danh mục BHYT, tên dịch vụ, đơn giá... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bản thống kê tại đây.
Nội dung cơ bản của mẫu số 21/BHYT: Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT như sau:
|
…….Tên cơ sở y tế:…. Mã cơ sở y tế: …… |
Mẫu số 21/BHYT |
THỐNG KÊ DỊCH VỤ KỸ THUẬT THANH TOÁN BHYT
Đối với người bệnh BHYT đăng ký ban đầu/đa tuyến đến
Tháng….Quý.…. Năm …..
|
STT |
Mã số theo danh mục BYT |
Tên dịch vụ y tế |
Số lượng |
Đơn giá (đồng) |
Thành tiền (đồng) |
|
|
Ngoại trú |
Nội trú |
|||||
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
|
I. Khám bệnh |
||||||
|
1001.1 |
04.1 |
|||||
|
II. Giường bệnh |
||||||
|
1001.2 |
04.2.B3.1.K |
|||||
|
1001.2 |
04.2.B3.1.K.2 |
|||||
|
…. |
||||||
|
III. Xét nghiệm |
||||||
|
...... |
||||||
|
IV. Chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng |
||||||
|
V. Thủ thuật, phẫu thuật |
||||||
|
....... |
||||||
|
TỔNG CỘNG (I+II+….+V) |
||||||
|
........., ngày...tháng...năm... |
||
|
Người lập biểu (Ký, họ tên) |
Trưởng phòng …… (Ký, họ tên) |
Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) |
