Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú
Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú Ban hành theo thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC Mẫu thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú tại cơ sở y tế là mẫu ...
Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú
Mẫu thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú tại cơ sở y tế
là mẫu bản thống kê được lập ra để thống kê về chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú, nội trú tại các cơ sở y tế. Mẫu thống kê nêu rõ thông tin tên cơ sở y tế, số lượt khám, chi phí khám... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu thống kê tại đây.
Nội dung cơ bản của mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú như sau:
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BHXH TỈNH ……………… |
Mẫu số 14/BHYT |
THỐNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT NGOẠI TRÚ, NỘI TRÚ TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ
Quý ….. Năm ……….
Đơn vị: 1000 đồng
STT |
Tên cơ sở y tế |
Mã |
Số lượt |
Số ngày điều trị |
CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI CƠ SỞ Y TẾ |
||||||||||
Đúng tuyến |
Trái tuyến |
Tổng cộng |
Không áp dụng tỷ lệ |
Áp dụng tỷ lệ |
|||||||||||
Xét nghiệm |
CĐHA TDCN |
Thuốc |
Máu |
TT-PT |
VTYT |
DVKT |
Thuốc |
VTYT |
|||||||
A |
B |
C |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
I |
Ngoại trú |
||||||||||||||
1 |
BV A |
||||||||||||||
2 |
BV B |
||||||||||||||
3 |
|||||||||||||||
II |
Nội trú |
||||||||||||||
1 |
BV A |
||||||||||||||
2 |
BV B |
||||||||||||||
III |
Tổng cộng |
............, ngày...tháng...năm.... |
||
Người lập biểu (Ký, họ tên) |
Trưởng phòng Giám định BHYT (Ký, họ tên) |
Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) |