14/01/2018, 10:45

Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú

Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú Ban hành theo thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC Mẫu thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú tại cơ sở y tế là mẫu ...

Mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú

Mẫu thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú tại cơ sở y tế

là mẫu bản thống kê được lập ra để thống kê về chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại trú, nội trú tại các cơ sở y tế. Mẫu thống kê nêu rõ thông tin tên cơ sở y tế, số lượt khám, chi phí khám... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu thống kê tại đây.

Nội dung cơ bản của mẫu số 14/BHYT: Thống kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT ngoại, nội trú như sau:

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BHXH TỈNH ………………

Mẫu số 14/BHYT

THỐNG KÊ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT NGOẠI TRÚ, NỘI TRÚ TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ

Quý ….. Năm ……….

Đơn vị: 1000 đồng

STT

Tên cơ sở y tế


cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Số lượt

Số ngày điều trị

CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI CƠ SỞ Y TẾ

     

Đúng tuyến

Trái tuyến

 

Tổng cộng

Không áp dụng tỷ lệ

Áp dụng tỷ lệ

             

Xét nghiệm

CĐHA TDCN

Thuốc

Máu

TT-PT

VTYT

DVKT

Thuốc

VTYT

A

B

C

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

I

Ngoại trú

                           

1

BV A

                           

2

BV B

                           

3

                             
                               

II

Nội trú

                           

1

BV A

                           

2

BV B

                           

III

Tổng cộng

                           
   

............, ngày...tháng...năm....

Người lập biểu

(Ký, họ tên)

Trưởng phòng Giám định BHYT

(Ký, họ tên)

Giám đốc

(Ký, họ tên, đóng dấu)

0