Ghép tủy

Tự ghép tủy

* Tự ghép tủy từ sản phẩm tủy toàn phần

* Tự ghép tủy từ sản phẩm tế bào gốc của tủy hay của máu ngoại vi

Dị ghép tủy

* Dị ghép từ sản phẩm tủy toàn phần

* Dị ghép từ sản phẩm tế bào gốc của tủy hay của máu ngoại vi.

* Dị ghép từ sản phẩm tế bào gốc của máu cuống rốn.

Chuẩn bị trước ghép tủy

Chọn lựa nguồn lấy tế bào gốc

- Tế bào gốc từ tủy tự thân: Tế bào gốc được lấy từ tủy xương của chính người bệnh.

Phương pháp này có bất lợi là có thể bị nhiễm tế bào bướu. Đa số các tác giả cho rằng tái phát ở những bệnh nhân ghép tủy tự thân là do sự nhiễm tế bào bướu trong tủy ghép và do các tế bào bướu còn sót lại trong tủy xương bệnh nhân trước khi ghép tủy. Đã có nhiều cách nhằm loại bò tế bào bướu khỏi mẫu tủy ghép. Chẳng hạn kháng thể đơn dòng chống tế bào lymphô B đã được dùng để loại tế bào bướu trong ghép tủy tự thân ở bệnh nhân lymphôm không Hodgkin tế bào lymphô B.

Lấy tủy xương

Phương pháp loại tế bào bướu thường được dùng nhất hiện nay là phương pháp dùng kỹ thuật từ miễn dịch (immunomagnetic) với kháng thể đơn dòng để lựa chọn các tế bào gốc có CD 34(+). Ngoài ra, còn có thể kết hợp thêm kháng thể đơn dòng khác để lựa chọn tế bào có CD 34(+) và Thy-1 (+), phương pháp này đã được ứng dụng trong ghép tủy ở bệnh nhân ung thư vú, đa u tủy và lymphôm.

- Tế bào gốc từ máu ngoại vi: Tế bào gốc cũng có thể có trong máu ngoại vi. Bằng các phương pháp huy động tế bào gốc sau đó chiết tách tế bào gốc bằng các máy tách tế bào. Đây cũng là một nguồn cung cấp tế bào gốc nhất là ở những bệnh nhân đã có tiền căn xạ trị vùng chậu, bệnh nhân mà tế bào tủy xương có nguy cơ bị nhiễm tế bào bướu hoặc khi quá trình nuôi tế bào gốc từ tủy xương thất bại.

- Tế bào gốc từ tủy dị thân: Tế bào gốc tạo máu được lấy từ tủy của người cho tủy khỏe mạnh. dị thân được lợi là không bị nhiễm tế bào bướu, đồng thời tác dụng mảnh ghép chống bướu có thể mang lợi ích diệt trừ tế bào ung thư. Tuy nhiên bù lại sự không tương hợp miễn dịch giữa mảnh ghép và người nhận có thể gây nhiều biến chứng chết người. Những biện pháp để ức chế miễn dịch, hạn chế hiện tượng này như hóa trị liều cao, xạ trị, dùng thuốc ức chế miễn dịch ở người nhận và dùng tủy ghép đã được loại tế bào lymphô T, hoặc dùng kháng thể đơn dòng chống tế bào T.

Hiện nay, với các bệnh lý lành tính như hội chứng xơ tủy, thiếu máu bất sản, và nhiều loại bệnh lý rối loạn tăng sinh tủy, cũng như những rối loạn bẩm sinh thì chỉ ghép tủy tự thân được ứng dụng. Tuy nhiên với các bệnh lý ác tính của hệ tạo huyết, thì ghép tủy tự thân và dị thân đều được ứng dụng. Nhìn chung ghép tủy dị thân cho kết quả tốt hơn trong việc kiểm soát bệnh với sự giảm đáng kể tỉ lệ tái phát. Ngược lại, những biến chứng của việc ghép tủy dị thân như bệnh lý mảnh ghép chống chủ, độc tính, nhiễm trùng đã ảnh hưởng đáng kể lên kết quả sống còn.

Các nguồn gốc tế bào tủy ghép

* Từ tủy xương: đa phần lấy từ xương cánh chậu. Quá trình lấy tủy từ tủy xương khá an toàn và hầu hết các biến chứng liên quan đến việc vô cảm. Một số nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình để tủy người hiến tặng hồi phục là 16 ngày.

* Máu ngoại vi: Tế bào gốc tạo máu hiện diện rất ít ở máu ngoại vi. Tuy nhiên, dưới tác dụng của một số tác nhân như hóa trị, yếu tố kích thích tăng trưởng tạo máu (hematopoietic growth factor), một số thuốc ức chế thụ thể hóa ứng động BC (chemokine receptor), có thể gia tăng sự huy động tế bào gốc trong tủy ra máu ngoại biên. Những tế bào này có thể lấy được bằng cách lọc máu (apheresis). Những tế bào được lấy bằng cách này được gọi là TB đầu dòng máu ngoại vi (peripheral blood progenitor cells) để phân biệt với tế bào gốc tạo máu (blood stem cell). Có nhiều thuốc được dùng để huy động tế bào gốc ra máu ngoại vi như G-CSF, GM-CSF, interleukin-3, thrombopoietin, và gần đây hơn là những chất đối vận (antagonist AMD 3100) với receptor của quá trình hóa ứng động (chemokine-related receptor CXCR4).

* Tế bào máu cuống rốn: một bất lợi của nguồn cung cấp này là lượng tế bào gốc tạo máu không nhiều do đó thường được dùng để ghép cho bệnh nhi. Ngược lại đây là các tế bào non, do đó đây cũng chính là những tế bào đi qua được hàng rào miễn dịch của người nhận dễ dàng nhất.

Các phương pháp huy động tế bào gốc tạo máu (đối với tế bào gốc lấy từ máu ngoại biên)

Hóa trị ức chế tủy

Là một trong những phương pháp được thực hiện đầu tiên. Ở giai đoạn phục hồi sau hóa trị ức chế tủy, lượng tế bào gốc ra máu ngoại biên có thể tăng lên 14 – 100 lần.

Phương pháp này có một số bất lợi: kéo dài thời gian điều trị, độc tính cao, gây giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, … Và ở một số bệnh nhân, sau khi hóa trị không ghi nhận thấy tình trạng tăng hoặc tăng rất ít tế bào gốc ở máu ngoại vi, nhất là ở bệnh nhân bị xâm nhập tủy.

Hiện nay, với việc sử dụng các yếu tố kích thích tăng trưởng tế bào gốc thì phương pháp này không còn được sử dụng rộng cũng như không được sử dụng đơn độc để huy động tế bào gốc nữa.

Dùng các yếu tố kích thích tăng trưởng tế bào gốc đơn thuần

Một số thuốc đã được dùng để huy động tế bào gốc ra máu ngoại biên: G-CSF, GM-CSF, interleukin-3, SCF (stem cell factor)…

Hiện G-CSM là thuốc thường được dùng nhất vì hiệu quả và ít độc tính. Một số thuốc khác mới hơn đang được nghiên cứu như AMD3100. AMD 3100 là chất đối vận lên thụ thể chemokine CXCR4 có ở tế bào bạch cầu. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy AMD3100 có tác dụng hiệp đồng với G-CSF.

Sớm: trong vòng 100 ngày sau ghép tủy

Với việc sử dụng nguồn tế bào gốc từ tế bào máu ngoại vi, thu ngắn thời gian hồi phục tế bào tủy, tế bào máu, vì thế làm giảm đáng kể các biến chứng sớm. Thời gian hồi phục thu ngắn làm giảm sử dụng kháng sinh, giảm nuôi ăn bằng đường truyền tĩnh mạch, giảm truyền máu và giảm thời gian nằm viện. Các thuốc tăng trưởng tế bào như G-CSF thường được dùng trong ghép tủy tự thân có vẻ làm gia tăng quá trình hồi phục của dòng BC trung tính một cách vừa phải.

Sau ghép tủy dị thân gặp nhiều khó khăn hơn. Ở nhiều trung tâm, tế bào gốc từ máu ngoại vi thường được dùng khi người hiến tủy là chị em ruột của bệnh nhân.

Viêm niêm mạc và dinh dưỡng: viêm niêm mạc đường tiêu hóa gặp ở hầu hết những bệnh nhân ghép tủy, đặc biệt ở những bệnh nhân được xạ trị toàn thân hoặc được điều trị methotrexate phòng ngừa bệnh lý mảnh ghép chống chủ. Điều trị chủ yếu là súc miệng, kết hợp dùng kháng sinh phòng ngừa. Giảm đau chủ yếu là tại chỗ, đôi khi phải dùng giảm đau đường tiêm truyền.

Chảy máu: những bệnh nhân ghép tủy có nguy cơ cao bị chảy máu, tuy nhiên đa phần xuất huyết ở những bệnh nhân ghép tủy không thường gặp và có thể kiểm soát được bằng các cách thông thường như xuất huyết dạng chấm, chảy máu mũi, nặng hơn có thể xuất huyết dạ dày, xuất huyết đường sinh dục tiết niệu. Tuy nhiên những xuất huyết này có thể kiểm soát được bằng truyền tiểu cầu.

Nhiễm trùng: do tổn thương hàng rào bảo vệ là da niêm mạc và giảm bạch cầu. Để giảm biến chứng này, nhiều trung tâm đã thực hiện việc truyền globulin miễn dịch cho bệnh nhân sau ghép tủy.

Nhiễm vi trùng rất thường gặp trong thời gian đầu sau ghép tủy và tác nhân chủ yếu là gram (+), mặc dù gram (-) cũng có thể gặp. Cụ thể là nhóm staphylococcus, streptococuss viridans, trực khuẩn gram (-). Cũng có thể nhiễm Haemophilus Influenza, nhưng thường gặp muộn hơn, khoảng tháng thứ 2-3 sau ghép tủy, và gặp ở bệnh nhân bị bệnh mảnh ghép chống chủ cấp.

Theo nhiều tác giả, nguy cơ gia tăng không phải do tình trạng giảm BC mà nguồn bệnh xuất phát từ các đường tiêm truyền mà chủ yếu là catheter tĩnh mạch và do tổn thương hang rào da niêm xảy ra trong quá trình chuẩn bị trước ghép tủy.

Nhiễm nấm : thực sự nguy hiểm cho bệnh nhân sau ghép tủy, đặc biệt nhiễm Aspergilus xâm lấn. Candida và Aspergilus là hai tác nhân thường gặp, tuy nhiên còn nhiều tác nhân khác.

Nhiễm virus: trong giai đoạn sớm sau ghép tủy thì virus thường gặp là Herpes Simplex Virus, virus á cúm. Nhóm Cytomegalo Virus cũng thường gặp, thường khoảng tháng thứ 2-3 sau ghép tủy.

Bệnh mảnh ghép chống chủ cấp: vẫn còn là biến chứng nghiêm trọng và là thách thức cho ghép tủy. Nguyên nhân là sự xung đột miễn dịch giữa tế bào lymphô T của tủy người hiến với mô của cơ thể người nhận, trong điều kiện hệ miễn dịch của người nhận tủy ghép bị ức chế đủ mạnh để không xảy ra phản ứng ngược lại giữa tế bào miễn dịch người nhận với mảnh tủy được ghép . Theo định nghĩa phản ứng này xảy ra trong 100 ngày sau ghép tủy, biểu hiện đầu tiên ở da, đường tiêu hóa và gan. Phòng ngừa bằng cách dùng thuốc ức chế miễn dịch. Thuốc thường dùng là cyclosporine và methotrexate. Tacrolimus (FK506) cũng được sử dụng để phòng ngừa phản ứng này. Một cách khác để phòng ngừa phản ứng này là loại bỏ tế bào lymphô T trong tủy người hiến trước khi ghép cho người nhận. Tuy nhiên, ngược lại, việc loại bỏ tế bào lymphô T thì làm tăng nguy cơ thải ghép và nguy cơ tái phát cho bệnh nhân. Bệnh nhân nhận tủy ghép đã loại bỏ tế bào T cũng gia tăng nguy cơ bị các nhiễm trùng cơ hội. Quan niệm gần đây là chỉ loại bỏ lymphô T ở một mức độ nào đó thôi.

Điều trị đầu tiên cho bệnh mảnh ghép chống chủ là corticoid thường dùng là glucocoticoid.

Thuyên tắc tĩnh mạch: thuyên tắc tĩnh mạch gan là một biến chứng nguy hiểm dễ gây tử vong, thường xuất hiện trong 1 tháng sau ghép tủy, gặp cả trong ghép tủy tự thân và ghép tủy dị thân. Triệu chứng điển hình là tăng cân không rõ nguyên nhân, vàng da, gan to, đau bụng và báng bụng. Khi diễn tiến nặng, có thể ảnh hưởng lên não, suy thận, tổn thương phổi và suy đa cơ quan.

Những bệnh nhân có tiền căn viêm gan siêu vi B hoặc C là những người có nguy cơ cao bị biến chứng này. Những bệnh nhân bị mức độ nhẹ và trung bình có thể hồi phục lại chức năng gan và hiến khi để lại những di chứng mãn tính lên gan.

Điều trị biến chứng này còn chưa thống nhất. Một số nghiên cứu cho thấy dùng heparin và rTPA (recombinant Tissue-plasminogen activator) cải thiện ở một số bệnh nhân nhưng ngược lại làm tăng nguy cơ xuất huyết.

Biến chứng lên phổi: là một biến chứng thường gặp cả trong ghép tủy tự thân và ghép tủy dị thân. Nguyên nhân có thể do nhiễm trùng, do hóa trị, chảy máu, hoặc đôi khi nguyên nhân không rõ. Viêm phổi mô kẽ gặp ở khoảng 10-15% bệnh nhân. Nguy cơ cao ở bệnh nhân lớn tuổi và bệnh nhân có xạ trị vào phổi trước đó. Viêm phổi kẽ vô căn có thể điều trị bằng corticoid và có đáp ứng khá tốt. Biến chứng này thường gặp ở ngày thứ 20-60 sau ghép tủy.

Muộn sau 100 ngày

Bệnh mảnh ghép chống chủ mãn

Trong khoảng giữa thập kỷ 70, những ca dị ghép tủy xương từ tủy của người hiến là anh chị em cùng huyết thống đã phù hợp kháng nguyên HLA, bệnh nhân có những biểu hiện bệnh lý ở da, miệng, nhãn cầu, ruột, gan và mô phổi. Nhiều bệnh nhân biểu hiện với những tổn thương nặng nề ở da, xơ cứng mô dưới da, dễ nhiễm trùng. Bệnh lý này diễn ra với nhiều biểu hiện của hiện tượng tự miễn.

Mãn khi những biểu hiện của bệnh xảy ra sau từ ngày thứ 100 trở đi. Biểu hiện của bệnh thường rộng, toàn thân gồm các biểu hiện ở da, đường tiêu hóa, gan, hô hấp.

Biểu hiện da có thể tương tự như những rối loạn tự miễn như xơ cứng bì, viêm da cơ, da xơ cứng, tróc vẩy, teo da, teo đét móng tay móng chân, rụng tóc. Ở đường tiêu hóa, loét niêm mạc miệng, thực quản, rối loạn hấp thu. Ở gan thì tăng men gan, nghẽn mật trong gan, xơ gan. Khô các tuyến ngoại tiết, nhiễm trùng phổi từng đợt, viêm tắc phế quản...

Bệnh nhân có thể có nguy cơ tử vong nếu bệnh biểu hiện nặng, nhất là ở những bệnh nhân giảm tiểu cầu < 100 000/mm3 hoặc giảm đạm trong máu.

Điều trị khá phức tạp, và chính vẫn là các thuốc ức chế miễn dịch, trong đó chủ yếu là prednisone. Bệnh nhân cũng có nguy cơ cao bị nhiễm trùng, do bị ức chế miễn dịch kéo dài, đặc biệt đó là những vi trùng gram (+). Sử dụng vaccine phòng ngừa, dùng IgG miễn dịch truyền tĩnh mạch, dùng kháng sinh luân phiên cho thấy giảm nguy cơ nhiễm trùng.

Hiện có nhiều thuốc mới được sử dụng trong điều trị bệnh mảnh ghép chống chủ như thalidomide là một ví dụ. Tuy nhiên việc nghiên cứu sử dụng thalidomide để phòng ngừa bệnh này chưa thành công. Một số thuốc khác như psoralen dùng kết hợp với tia cực tím A đã cho một số thành công nhất là ở bệnh nhân có biểu hiện ở da giống như xơ cứng bì. Rapamycin cũng đang được nghiên cứu.

Nhiễm trùng: Ở giai đoạn này bệnh nhân vẫn có nguy cơ cao bị nhiễm trùng nguyên nhân được giải thích là do khiếm khuyết chức năng lymphô T, và do bệnh lý mảnh ghép chống chủ mãn. Thường gặp là viêm phổi do pneumocystic carinii, nhiễm vi trùng có vỏ bọc, nhiễm CMV.

Biến chứng liên quan đến sinh sản

Do sử dụng các phác đồ hóa chất liều cao nhằm mục đích diệt tủy trước ghép tủy, đặc biệt liên quan đến những bệnh nhân nữ trong độ tuổi sinh sản. Với nam giới, lưu giữ tinh trùng trong ngân hàng là một giải pháp đang được chấp nhận. Một số thử nghiệm với trữ lạnh phôi, nhất là phôi đã được thụ tinh trước điều trị cho kết quả thụ thai thành công ở nhiều trường hợp.

Biến chứng về sinh dục thường gặp nhất là: viêm teo âm đạo, và những vấn đề liên quan đến mất chức năng buồng trứng.

Biến chứng liên quan đến phát triển cơ thể: Gặp ở trẻ em, nhất là khi trẻ được xạ trị toàn thân diệt tủy trước ghép tủy. Suy tuyến giáp cũng đôi khi gặp, nhưng có thể điều chỉnh bằng hormone thay thế.

Ung thư thứ hai: Thường gặp nhất là hội chứng loạn sản tủy thứ phát và bệnh bạch cầu tủy cấp, xảy ra trong 2 đến 7 năm sau ghép tủy với nguy cơ tích lũy 8-18%.

tự thân

Bệnh ác tính

* Đa u tủy

* Bướu nguyên bào thần kinh

* Lymphôm không Hodgkin

* Bệnh Hodgkin

* Bạch cầu tủy cấp

* Bướu nguyên bào tủy

* U tế bào mầm

Bệnh lành tính

* Bệnh tự miễn

* Bệnh Amyloidosis

dị thân

Bệnh ác tính

* Bạch cầu tủy cấp

* Lymphôm không Hodgkin

* Bệnh Hodgkin

* Bạch cầu cấp nguyên bào lymphô

* Bạch cầu tủy mãn (CML)

* Hội chứng loạn sản tủy

* Đa u tủy

* BC lymphô mãn

Bệnh lành tính

* Thiếu máu bất sản

* Thiếu máu Fanconi

* Thalassemia thể major

* Thiếu máu Diamond-Blackfan

* Bệnh HC hình liềm

* Hội chứng Wiskott-Aldrich

* Các bệnh lý rối loạn tự miễn