Mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT Ban hành theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC Mẫu thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm ...
Mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Mẫu thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế
là mẫu bản thông báo được lập ra để thông báo về kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Mẫu thông báo nêu rõ thông tin bệnh nhân, nội dung giám định... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu thông báo tại đây.
Nội dung cơ bản của mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT như sau:
Mẫu số 08/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI .................
THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH
CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ................................
Họ và tên bệnh nhân: .....................................................Tuổi .......... Giới tính ...
Địa chỉ: .............................................................................................................
Số thẻ BHYT giá trị từ:..../..../....đến ...../..../.....
Nơi đăng ký KCB ban đầu: ..............................................................................
Nơi khám chữa bệnh:....................................Hạng BV (đặc biệt/I/II/III/IV) ......
Hình thức KCB: Nội trú ..... Ngoại trú ...............
Thời gian : từ........./......../.... đến ......./......../...... Bệnh án số: .........................
Chẩn đoán:.............................................................................. Mã bệnh: ........
NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH
1. Tình trạng khi nhập viện: Cấp cứu ....... Không cấp cứu ...........
2. Lý do chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT
..........................................................................................................................
3. Kết quả giám định chi phí khám, chữa bệnh
|
Các khoản chi người bệnh đề nghị thanh toán |
Tổng số tiền |
Trong phạm vi quyền lợi BHYT |
Ngoài phạm vi hưởng BHYT |
Ghi chú |
|
|
BHYT thanh toán |
Bệnh nhân cùng trả |
||||
|
1. Khám bệnh |
|||||
|
2. Ngày giường |
|||||
|
3. Xét nghiệm |
|||||
|
4. Chẩn đoán hình ảnh, TDCN |
|||||
|
5. Thủ thuật, phẫu thuật |
|||||
|
6. Máu, chế phẩm máu |
|||||
|
7. Thuốc, dịch truyền |
|||||
|
8. VTYT thanh toán riêng |
|||||
|
9. Thuốc theo điều kiện tỷ lệ |
|||||
|
10. DVKT theo điều kiện tỷ lệ |
|||||
|
………….. |
|||||
Ý kiến giải quyết
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
| ..........., ngày...tháng...năm... | ||
|
Người lập biểu (Ký, họ tên) |
Trưởng phòng Giám định BHYT (Ký, họ tên) |
Giám đốc BHXH…….. (Ký, họ tên, đóng dấu) |
