Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh
Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC Mẫu bảng tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh là mẫu bảng tổng ...
Mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh
Mẫu bảng tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh
là mẫu bảng tổng hợp được lập ra để tổng hợp về suất phí và chi phí khám chữa bệnh bình quân hằng năm tại các cơ sở y tế. Mẫu bảng nêu rõ suất phí và chi phí ngoài định suất, chi phí bình quân một đợt điều trị tại cơ sở y tế... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bảng tại đây.
Nội dung cơ bản của mẫu số 04/BHYT: Tổng hợp suất phí và chi phí khám bệnh, chữa bệnh như sau:
Mẫu số 04/BHYT
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BHXH TỈNH ……………… |
TỔNG HỢP SUẤT PHÍ VÀ CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BÌNH QUÂN
NĂM ...……….. TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ
A. Suất phí và chi phí ngoài định suất
|
STT |
Tuyến |
Suất phí |
Chi phí ngoài định suất bình quân/thẻ |
||
|
Ngoại trú |
Nội trú |
Ngoại trú |
Nội trú |
||
|
A |
B |
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
|
1 |
Tuyến Trung ương |
||||
|
2 |
Tuyến tỉnh |
||||
|
3 |
Tuyến huyện |
||||
|
4 |
Tuyến xã |
||||
B. Chi phí bình quân một đợt điều trị tại cơ sở y tế
|
STT |
Tên cơ sở y tế |
Mã cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
Ngoại trú |
Nội trú |
|
A |
B |
(1) |
(2) |
(3) |
|
1 |
Bệnh viện …. |
|||
|
1.1 |
Chuyên khoa ….. |
|||
|
1.2 |
Chuyên khoa ….. |
|||
|
…. |
……. |
|||
|
2 |
Bệnh viện …. |
|||
|
…. |
……. |
|||
|
3 |
Bệnh viện …. |
|||
|
…. |
……. |
|
........, ngày...tháng...năm.... |
||
|
Người lập biểu (Ký, họ tên) |
Trưởng phòng Giám định BHYT (Ký, họ tên) |
Giám đốc (Ký, họ tên, đóng dấu) |
