Mẫu phiếu khám bệnh vào viện

Mẫu phiếu khám bệnh vào viện

là mẫu phiếu khám bệnh được lập ra khi có bệnh nhân tới khám và chữa bệnh khi vào viện. Mẫu phiếu khám bệnh nêu rõ thông tin cá nhân của người bệnh, lí do vào viện, nội dung khám bệnh... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu khám bệnh vào viện tại đây.

Mẫu phiếu xét nghiệm vi sinh

Mẫu phiếu lĩnh và phát máu

Mẫu phiếu điện tim

Nội dung cơ bản của mẫu phiếu khám bệnh vào viện như sau:

I. HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên (In hoa): ................................................................ 2. Sinh ngày: ..........

3. Giới: 1. Nam 2. Nữ 4. Nghề nghiệp: .......................................................................

5. Dân tộc: ................................................ 6. Ngoại kiều: ........................................

7. Địa chỉ: Số nhà ............ Thôn, phố.............................................. Xã, phường........

Huyện (Q, Tx) ............................................................. Tỉnh, thành phố ....................

8. Nơi làm việc: .......................................................................................................

9. Đối tượng: 1. BHYT .... 2. Thu phí ... 3. Miễn .... 4. Khác ....

10. BHYT giá trị đến ngày .......tháng...... năm ............ Số thẻ BHYT ..........................

11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:

............................................................................ Điện thoại số ..............................

12. Đến khám bệnh lúc ....... giờ ........ phút ngày ........... tháng ........... năm ..............

13. Chẩn đoán của nơi giới thiệu: .............................................................................

II. LÍ DO VÀO VIỆN: ...............................................................................................

III. HỎI BỆNH:

1. Quá trình bệnh lí:

..............................................................................................................................

2. Tiền sử bệnh:

- Bản thân: .............................................................................................................

- Gia đình: ..............................................................................................................

IV. KHÁM XÉT:

1. Toàn thân: ..........................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

2. Các bộ phận: ......................................................................................................

3. Tóm tắt kết quả lâm sàng: ...................................................................................

4. Chẩn đoán vào viện: ............................................................................................

5. Đã xử lí (thuốc, chăm sóc...): ..............................................................................

6. Cho vào điều trị tại khoa: .....................................................................................

7. Chú ý: ................................................................................................................

Hướng dẫn: - In khổ A4 dọc, 1 mặt.