Mẫu phiếu khám bệnh vào viện chuyên khoa răng hàm mặt

Mẫu phiếu khám bệnh vào viện chuyên khoa răng hàm mặt

là mẫu phiếu khám bệnh được lập ra khi có bệnh nhân tới khám bệnh chuyên khoa răng hàm mặt. Mẫu phiếu nêu rõ thông tin bệnh nhân, lí do vào viện, nội dung khám bệnh... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu phiếu khám bệnh vào viện chuyên khoa răng hàm mặt tại đây.

Mẫu phiếu chăm sóc

Mẫu phiếu điện tim

Mẫu phiếu lĩnh và phát máu

Nội dung cơ bản của mẫu phiếu khám bệnh vào viện chuyên khoa răng hàm mặt như sau:

KHOA KHÁM BỆNH .... BUỒNG CẤP CỨU ...

I. HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên (In hoa): ................................................................ 2. Sinh ngày: ..............

3. Giới: 1. Nam 2. Nữ 4. Nghề nghiệp: ..........................................................................

5. Dân tộc: ................................................ 6. Ngoại kiều: ............................................

7. Địa chỉ: Số nhà ............ Thôn, phố.............................................. Xã, phường............

Huyện (Q, Tx) ............................................................. Tỉnh, thành phố ........................

8. Nơi làm việc: ........................................................... 9. Đối tượng: 1.BHYT 2.Thu phí 3.Miễn 4.Khác

10. BHYT giá trị đến ngày .......tháng...... năm ............ Số thẻ BHYT ..............................

11. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:

....................................................................... Điện thoại số .......................................

12. Đến khám bệnh lúc ....... giờ ........ phút ngày ........... tháng ........... năm ..................

13. Chẩn đoán của nơi giới thiệu: .................................................................................

II. LÍ DO VÀO VIỆN: ....................................................................................................

III. HỎI BỆNH:

1. Quá trình bệnh lí: .....................................................................................................

IV. KHÁM XÉT:

1. Toàn thân: ...............................................................................................................

2. Bệnh chuyên khoa: ..................................................................................................

Hình vẽ tổn thương khi vào viện: .................................................................................

3. Tóm tắt kết quả lâm sàng: .......................................................................................

4. Chẩn đoán vào viện: ...............................................................................................

5. Cho vào điều trị tại khoa: .........................................................................................

6. Đã xử lí (thuốc, chăm sóc...): ..................................................................................

Hướng dẫn: - In khổ A4 dọc, 1 mặt