Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa

Mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa

là mẫu đơn đề nghị được cá nhân lập ra và gửi tới Sở Y tế Hà Nội để đề nghị về việc cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa. Mẫu đơn nêu rõ thông tin người làm đơn... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu đơn đề nghị tại đây.

Đơn xin học việc tự nguyện tại bệnh viện

Hướng dẫn khám bảo hiểm y tế của bệnh viện Trưng Vương

Hướng dẫn khám bảo hiểm y tế của bệnh viện Việt Đức

Nội dung cơ bản của mẫu đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân đối với phòng khám đa khoa như sau:

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HÀNH NGHỀ Y TƯ NHÂN LOẠI HÌNH PHÒNG KHÁM ĐA KHOA

Kính gửi: Sở Y tế Hà Nội

Tên tôi là: .......................................... Năm sinh: ......................................................

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ................................................................................

Chỗ ở hiện tại: ..........................................................................................................

Đã công tác trong ngành y tế từ ngày..........tháng.....năm....đến ngày....tháng....năm......

Đơn vị công tác cuối cùng: ........................................................................................

Chứng chỉ hành nghề y tư nhân số: ...........................................................................

Cấp ngày............tháng..........năm.............

Đề nghị Sở y tế Hà Nội cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề y tư nhân cho cơ sở do tôi phụ trách. Loại hình hành nghề: .................................................................

Tại địa điểm: ...............................................................................................................

Tên riêng (nếu có): ..................................... Điện thoại: ................................................

Thời gian làm việc: ......................................................................................................

Sau khi nghiên cứu Luật Bảo vệ sức khoẻ nhân dân, Pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân, Nghị định 103/2003/NĐ-CP, Thông tư 07/2007/TT-BYT và các quy định khác về hành nghề y, tôi xin cam đoan thực hiện nghiêm túc các văn bản pháp luật, các quy chế chuyên môn, luôn trau dồi và giữ vững y đức, chấp hành nghiêm sự chỉ đạo của Bộ Y tế, Sở Y tế Hà Nội

Hồ sơ gồm có:

1) Đơn đề nghị

2) Bản sao hợp pháp Chứng chỉ hành nghề;

3) Bản sao hợp pháp Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh;

4) Bản kê khai danh sách nhân sự;

5) Mỗi người trong bản kê khai danh sách nhân sự nộp 02 ảnh chân dung cỡ 3cm x 4cm

6) Bản kê khai trang thiết bị chuyên môn, cơ sở vật chất kỹ thuật;

7) Bảng giá dịch vụ

8) Hồ sơ của các bác sỹ phụ trách phòng khám chuyên khoa, đơn xin tham gia KCB tại Phòng khám đa khoa (Bản sao hợp pháp chứng chỉ hoặc bộ hồ sơ làm chứng chỉ, hợp đồng làm việc với chủ cơ sở).

9) Biên bản kiểm tra PCCC của cấp  Công an có thẩm quyền.

10) Hợp đồng xử lý rác thải của Phòng khám.

11) Bản sao hợp pháp Quyết định cho phép sử dụng máy XQ, CT Scanner, Cộng hưởng từ (nếu có) của Sở KHCN

12)  Trường hợp thay đổi địa điểm hành nghề, cơ sở phải làm thủ tục đóng cửa hạ biển và trả giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề tại địa điểm cũ về Sở y tế trước khi làm thủ tục cấp tại địa điểm mới.