Mẫu điều tra, phiếu yêu cầu xét nghiệm bệnh do vi rút Zika

Mẫu điều tra, phiếu yêu cầu xét nghiệm bệnh do vi rút Zika

được ban hành kèm theo Quyết định 363/QĐ-BYT năm 2016 hướng dẫn giám sát và phòng, chống bệnh do vi rút Zika do Bộ Y tế ban hành ngày 02/02/2016 quy định rõ ràng về dấu hiệu, biểu hiện bệnh do vi-rút Zika gây ra, đồng thời đưa ra các biện pháp phồng chống căn bệnh này.

Danh sách tăng, giảm người tham gia bảo hiểm y tế - Mẫu D07-TS

Thủ tục cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi

Giấy đề nghị thanh toán vốn đầu tư

MẪU ĐIỀU TRA, DANH SÁCH TRƯỜNG HỢP BỆNH, PHIẾU YÊU CẦU VÀ TRẢ LỜI KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM BỆNH DO VI RÚT ZIKA

Mẫu 1. Mẫu điều tra trường hợp bệnh

Mẫu 2. Mẫu danh sách trường hợp bệnh

Mẫu 3. Phiếu yêu cầu xét nghiệm

Mẫu 4. Phiếu trả lời kết quả xét nghiệm

Mẫu 1

PHIẾU ĐIỀU TRA
TRƯỜNG HỢP BỆNH DO VI RÚT ZIKA

1. Người báo cáo

a. Tên người báo cáo:.....................................................................b. Ngày báo cáo; ................../............ /201........

c. Tên đơn vị:..............................................................................................................................................

d. Điện thoại:................................................................... e. Email:.............................................................

2. Thông tin trường hợp bệnh

a. Họ và tên bệnh nhân:.................................................................................................................................

b. Ngày tháng năm sinh:.............. /.......... /....................... Tuổi (năm)...........................................................

c. Giới:                          1. Nam                             2. Nữ                         d. Dân tộc:......................................

e. Nghề nghiệp:.............................................................................................................................................

g. Đang có thai:                      1. Có, tháng thứ:.....................                 2. Không

3. Địa chỉ nơi sinh sống

Số nhà:............................................................ Đường phố/Thôn ấp:............................................................

Phường/Xã:............................................................ Quận/huyện:.................................................................

Tỉnh/Thành phố:............................................................Số điện thoại liên hệ..............................................

4. Địa chỉ nơi bệnh khởi phát:              1. Như trên        2. Khác, ghi rõ:.........................................................

5. Ngày khởi phát:............../........... /201..........

6. Ngày được khám bệnh đầu tiên: ............../............/201............

7. Nơi đang điều trị .....................................................................................................................................

8.Diễn biến bệnh (mô tả ngắn gọn):............................................................................................................