Mẫu tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật

Mẫu tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật

Mẫu đơn của hộ gia đình có người khuyết tật

VnDoc.com xin giới thiệu tới các bạn . Mẫu tờ khai bao gồm các thông tin như: Họ tên chủ hộ, hộ khẩu thường trú, nơi ở hiện tại, số người trong gia đình, mức độ khuyết tật.... Mời các bạn tham khảo và tải về.

Nội dung cơ bản của  như sau:

Mẫu số 3

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 29/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 24 tháng 10 năm 2014)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 TỜ KHAI HỘ GIA ĐÌNH CÓ NGƯỜI KHUYẾT TẬT

Phần 1. THÔNG TIN CỦA HỘ GIA ĐÌNH

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa):………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../ …… Giới tính: …….. Dân tộc: …………………………...

Giấy CMND số ………....… Cấp ngày…./…/…. Nơi cấp:…………….....…………………

2. Hộ khẩu thường trú của hộ: …………………...…………………….…………………….

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ………………………………………………………

3. Số người trong hộ:. . . . . . . người (Trong đó người khuyết tật …. người).

Cụ thể:

+ Khuyết tật đặc biệt nặng … người (Đang sống tại hộ……người)

+ Khuyết tật nặng . . . . người (Đang sống tại hộ …. người)

+ Khuyết tật nhẹ ….. người (Đang sống tại hộ ……. người)

4. Hộ có thuộc diện nghèo không?                Không              Có

5. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm):.…………………….…….

………………………………………………………………………………………………..

6. Có ai trong hộ đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, hưởng chế độ chăm sóc, nuôi dưỡng trong cơ sở bảo trợ xã hội, nhà xã hội không? (Nếu có ghi cụ thể họ tên, lý do, thời gian hưởng):

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Phần 2. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt xã/phường/thị trấn: ………..…………….đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của hộ ông/bà…...…………và họp ngày ….…tháng………năm……… thống nhất kết luận như sau:

…………………………………………………………...…………………………………..

…………………………………………………………...…………………………………..

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

                                                                                                  Ngày ..... tháng ..... năm 20…

 Tờ khai hộ gia đình có người khuyết tật