Viết đơn xin miễn giảm viện phí

Cộng hoà Xã hội Chủ nghĩa Việt Nam

 Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Hà Nội,ngày…tháng…năm…

ĐƠN XIN MIỄN GIẢM VIỆN PHÍ

Kính gửi: Bạn Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội.

Tôi tên là: Nguyễn Thị Mai

Sinh ngày 27 tháng 8 năm 1930.

Hiện cư trú tại thôn Bảo Lâm, xã Bảo Sơn, huyện Yên Sơn, tỉnh Yên Bái.

Tôi viết đơn này xin trình bày một việc như sau:

Tôi mắc bệnh hẹp van tim, được Bệnh viện Đa khoa tỉnh Yên Bái giới thiệu về điều trị tại Khoa Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 03 tháng 6 năm 2009. Hiện nay tôi gặp rất nhiều khó khăn về kinh tế vì tôi không có con cái, lại không có lương hưu. Nhà nước tạo điều kiện cho tôi mua bảo hiểm y tế dành cho người nghèo song hiện tôi chưa có thẻ vì chưa làm xong thủ tục, mà việc điều trị bệnh hiện nay lại cần chi phí quá lớn đối với tôi.

Vì vậy, tôi viết đơn xin Bạn Giám đốc Bệnh viện cho tôi được giảm một phần viện phí trong đợt điều trị này.

Tôi xin cam đoan những điều trên là đúng sự thật, nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

                                                                                  Người làm đơn

                                                                                           Mai

                                                                                  Nguyễn Thị Mai