Mẫu số 09A-HSB: Tờ khai của thân nhân

Mẫu số 09A-HSB: Tờ khai của thân nhân

Tờ khai của nhân thân người chết được VnDoc.com sưu tầm và đang tải, với những thông tin về người thân và người đã khuất nhằm đưa ra những yêu cầu về BHXH cần giải quyết. Mẫu tờ khai thân nhân được ban hành kèm theo Quyết định 636/QĐ-BHXH của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu tờ khai của thân nhân tại đây.

Bản xác minh về thân nhân hưởng chế độ tử tuất

Đơn đề nghị giải quyết chế độ tử tuất

Mẫu tờ khai của thân nhân

Mời các bạn tham khảo bản text Tờ khai của thân nhân

Mẫu số 09A-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN

I. Họ và tên người khai (1): ...........................................; sinh ngày .... /..../........; Nam/Nữ ......;
Quan hệ với người chết: ...............................................

Nơi cư trú: ..................................................................................................................................

Số CMT/hộ chiếu/thẻ căn cước ..................................... do ......................................................
cấp ngày .... /..../........; số định danh (nếu có): ...........................................................................

II. Họ và tên người chết: ................................................ số sổ BHXH/số hồ sơ .......................;
chết ngày .... /..../........

Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH (đối với người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng) hoặc đơn vị công tác (đối với người đang làm việc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH bắt buộc) trước khi chết:

III. Danh sách và đề nghị của người khai

1. Danh sách thân nhân của người chết (2):

2. Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất tháng chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung:

Sau khi nghiên cứu kỹ quy định của pháp luật BHXH, tôi đề nghị cơ quan BHXH giải quyết: (người khai nghiên cứu kỹ và đánh dấu X vào 01 trong 03 ô vuông dưới đây)

□ Trợ cấp tuất hàng tháng đối với các thân nhân đủ điều kiện.

□ Trợ cấp tuất một lần đối với trường hợp không có thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

□ Trợ cấp tuất một lần đối với trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần.

IV. Cam kết của người khai: Trường hợp được hưởng trợ cấp mai táng, trợ cấp chết do TNLĐ, BNN, trợ cấp khu vực một lần hoặc trợ cấp tuất một lần, tôi được các thân nhân cử làm đại diện cho tất cả thân nhân đứng tên kê khai và nhận tiền trợ cấp.

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình tôi theo quy định./.

 HƯỚNG DẪN LẬP TỜ KHAI THEO MẪU SỐ 09A-HSB

- (1) Người khai trong trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng chế độ tử tuất một lần là người được các thân nhân ủy quyền (đối với trường hợp đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần là người được ủy quyền trong Mẫu số 16-HSB) nhận trợ cấp mai táng, trợ cấp tuất một lần, trợ cấp khu vực một lần (nếu có) và trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có);

Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì người khai là người đại diện hợp pháp của thân nhân theo quy định của pháp luật dân sự;

Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần thì người khai là người được các thân nhân ủy quyền nhận trợ cấp tuất một lần. Nếu chỉ có một thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất 1 lần thì người khai là chính thân nhân đó; nếu các thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất tháng mà chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự mà có chung một người đại diện hợp pháp thì người khai là người đại diện hợp pháp và chịu trách nhiệm về việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần;

Trường hợp hưởng trợ cấp tuất một lần theo quy định của pháp luật về thừa kế thì tại cột "Mối quan hệ với người chết" trong Danh sách tại điểm 1 Mục III của Tờ khai, ghi: "người thừa kế" và người khai trong trường hợp này là người đại diện cho các thân nhân cùng hàng thừa kế nhận trợ cấp.

- (2) Kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; thành viên khác trong gia đình mà người tham gia BHXH khi còn sống có trách nhiệm nuôi dưỡng; nếu có người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì kê khai người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng trước. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi "đã chết tháng... năm ..." vào cột "địa chỉ nơi cư trú" và không phải kê khai cột "ngày tháng năm sinh" và 4 cột ngoài cùng bên phải;

- (3) Nếu đã có số định danh thì phải ghi số định danh; trường hơp chưa có số định danh thì ghi số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước, nếu không có thì không bắt buộc phải ghi;

- (4) Ghi rõ mức thu nhập thực tế hiện có từ nguồn thu nhập như tiền lương hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp hoặc các nguồn thu nhập cụ thể khác;

- (5) Nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên thì ghi tỷ lệ % suy giảm khả năng lao động; nếu được cấp giấy xác nhận thương tật đặc biệt nặng thì ghi "thương tật 81%";

- (6) Ghi "đủ điều kiện" đối với thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng. Nếu số thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhiều hơn 4 người thì các thân nhân thống nhất lựa chọn để khai tại danh sách này đủ 4 người theo thứ tự ưu tiên từ số 01 đến 04, sau đó khai đến các thân nhân khác.

- (7) Chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam trong trường hợp cư trú ở nước ngoài.

Nếu Tờ khai từ 02 tờ rời trở lên thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai của chính quyền địa phương nơi xác nhận chữ ký của người khai.

- (8) Trường hợp thân nhân hưởng trợ cất tuất một lần cử người khai làm đại diện nhận tiền trợ cấp thì ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ.

Mời các bạn tham khảo tờ khai của thân nhân ban hành theo Quyết định số 01/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ và quy trình giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội.

Mẫu số 09A-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----------------------

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN

I. Họ và tên người khai (1): ................; Sinh ngày .... tháng ..... năm ........; Quan hệ với người chết: ..............

Nơi cư trú: ................................................................................................................................................

Số CMND: ........................................ do ....………………………… Cấp ngày .... tháng ..... năm ...................

II. Họ, tên người chết: ....................................... Số sổ BHXH/số hồ sơ .......................................... ; Chết ngày ...... tháng ........ năm ..........

Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH hoặc đơn vị công tác (đối với người đang làm việc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH) trước khi chết:

…………………........................................................................................... ……………………………………

III. Danh sách thân nhân của người chết (kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; người khác mà người tham gia BHXH có trách nhiệm nuôi dưỡng khi còn sống. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi "đã chết tháng … năm …" vào cột địa chỉ nơi cư trú và không phải kê khai cột ngày tháng năm sinh và 3 cột ngoài cùng bên phải) (2):

Sau khi nghiên cứu quy định của chính sách, tôi đề nghị cơ quan BHXH giải quyết trợ cấp tuất hàng tháng đối với các thân nhân theo thứ tự ưu tiên dưới đây (nếu không có thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì gạch chéo phần này):

Trường hợp thân nhân chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung:

IV. Cam kết của người khai: Trường hợp được hưởng trợ cấp mai táng, trợ cấp chết do TNLĐ, BNN hoặc trợ cấp tuất một lần, tôi xin thay mặt cho tất cả thân nhân đứng tên nhận tiền trợ cấp.

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai cũng như trong trường hợp xảy ra tranh chấp về tiền trợ cấp giữa các thân nhân. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình tôi theo quy định./.

HƯỚNG DẪN LẬP TỜ KHAI THEO MẪU SỐ 09A-HSB:

(1) Người khai là thân nhân của người chết theo quy định, đại diện cho các thân nhân lĩnh trợ cấp mai táng, trợ cấp tuất một lần, trợ cấp khu vực một lần (nếu có) và trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có); trường hợp thân nhân chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì người khai là người đại diện hợp pháp của thân nhân theo quy định của pháp luật dân sự và đứng tên nhận trợ cấp tuất tháng;

(2) Trường hợp người chết đang hưởng trợ cấp cán bộ xã hàng tháng, trợ cấp công nhân cao su, trợ cấp theo QĐ91, trợ cấp theo QĐ613 thì thân nhân không phải kê khai Mục III;

(3) Chỉ kê khai đối với thân nhân là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng; cha, mẹ của vợ hoặc chồng mà nam từ đủ 60 tuổi trở lên, nữ từ đủ 55 tuổi trở lên; người được nuôi dưỡng mà nam từ đủ 60 tuổi trở lên, nữ từ đủ 55 tuổi trở lên và thân nhân có nguyện vọng giám định y khoa;

(4) Ghi rõ tiền lương, tiền công hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp hoặc nguồn thu nhập thực tế hiện có;

(5) Ghi nghề nghiệp hiện tại; nếu đang đi học thì ghi học sinh, sinh viên;

(6) Trường hợp thân nhân có nguyện vọng giám định mức suy giảm khả năng lao động để làm căn cứ hưởng trợ cấp tuất tháng thì ghi: Đề nghị GĐYK;

(7) Trường hợp người khai đồng thời là người hưởng trợ cấp tuất tháng hoặc là người đứng tên nhận trợ cấp tuất tháng thì không cần phần xác nhận này; trường hợp nhiều thân nhân cư trú cùng đơn vị hành chính cấp xã thì chỉ cần xác nhận một lần; đối với thân nhân hưởng trợ cấp tuất tháng ở tỉnh khác thì có thể lấy xác nhận sau khi nhận được Tờ khai này do Bảo hiểm xã hội huyện nơi thân nhân cư trú chuyển đến.

Nếu Tờ khai từ 03 trang trở lên thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai của chính quyền địa phương nơi thực hiện xác nhận đầu tiên.