Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT

Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT

là mẫu giấy được sử dụng trong Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT, do người đề nghị thanh toán hoàn thiện mẫu đơn và gửi lên BHXH Tỉnh. Mời các bạn tham khảo chi tiết và tải về giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại đây.

Đơn đề nghị mẫu D01-TS

Mẫu đơn đề nghị hưởng bảo hiểm thất nghiệp

Mẫu số 02/THE: Đơn đề nghị cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT

Mẫu Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT như sau:

Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB KYT

Mời các bạn tham khảo  được trình bày cụ thể dưới đây nhé:

GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KCB BHYT

Kính gửi: BHXH..........................................................................................................

Họ và tên người đề nghị:  ………………......…….....................……Số CMTND……………

Quan hệ với người bệnh:………....................…Giấy uỷ quyền (hoặc xác nhận) của………

Họ và tên người bệnh:............................................Nam/Nữ:..... Sinh ngày..../...../..........

Địa chỉ:.........................................................................................Số điện thoại:...........

Mã thẻ BHYT:                                                                    Mã đối tượng:

Nơi đăng ký KCB ban đầu:............................................................................................

Khám chữa bệnh:              Nội trú:                                       Ngoại trú:

tại cơ sở KCB...............................................................................................................

Chẩn đoán:...................................................................................................................

Đề nghị được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại..................................................

Số tiền đề nghị thanh toán:...................................................................................VNĐ

Bằng chữ:.....................................................................................................................

Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB:

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Chứng từ kèm theo:

1...................................................................................................................................

2...................................................................................................................................

3...................................................................................................................................

4...................................................................................................................................

5...................................................................................................................................

.............., ngày......tháng......năm........

Ngoài ra các bạn có thể tham khảo một số biểu mẫu khác cũng liên quan như:

Mẫu đơn đề nghị hưởng trợ cấp xã hội dùng cho cá nhân, hộ gia đình - Mẫu số 1

Bản cam kết xác nhận không tham gia bảo hiểm xã hội

Tờ khai Đăng ký thất nghiệp

Chú ý:  được ban hành theo Quyết định 2559/QĐ-BHXH, hiện đã hết hiệu lực. Tuy nhiên lại không đề cập rõ đến biểu mẫu thay thế Mẫu 07/GĐYT nên khi làm giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT các bạn vẫn có thể sử dụng Mẫu số 07/GĐYT.