Mẫu biên bản giám định bệnh nghề nghiệp

Mẫu biên bản giám định bệnh nghề nghiệp

là mẫu biên bản của hội đồng giám định y khoa về việc khám giám định bệnh nghề nghiệp của người lao động, biểu mẫu được ban hành kèm theo Thông tư 14/2016/TT-BYT của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của luật bảo hiểm xã hội thuộc lĩnh vực y tế, mời các bạn cùng xem và tải về tại đây.

Mẫu báo cáo danh sách các cơ sở lao động có người mắc bệnh nghề nghiệp

Mẫu tổng hợp kết quả khám định kỳ người mắc bệnh nghề nghiệp

Mẫu biên bản hội chẩn bệnh nghề nghiệp

Nội dung cơ bản của mẫu biên bản giám định bệnh nghề nghiệp:

PHỤ LỤC 2
MẪU BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH Y KHOA
(Ban hành kèm theo Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12 tháng 5 năm 2016)

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH NGHỀ NGHIỆP HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA .............................................

Hội đồng Giám định y khoa ...........2.............

Đã họp ngày ...... tháng ..... năm ....... để khám giám định đối với

Ông/Bà: Sinh ngày ................... tháng ......... năm .....................................................

Chỗ ở hiện tại: .........................................................................................................

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:.....³...... Ngày cấp: ............. Nơi cấp: ............

Số sổ BHXH (nếu có): ..............................................................................................

Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của:...........................(Tên tổ chức, cá nhân đề nghị) .........

Giấy giới thiệu/văn bản đề nghị số ...... ngày ..... tháng ...... năm ....... (nếu có)

Khám giám định ...................................................⁴.................................................

Thương tích, Bệnh tật Bệnh nghề nghiệp cần giám định: ..............⁵............................

Đang hưởng chế độ......................(thương tật, bệnh tật. Bệnh nghề nghiệp..............Tỷ lệ .......%)

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

(Ghi rõ tiền sử, bệnh sử bệnh, tật, thương tích và bệnh nghề nghiệp, nội dung biên bản giám định lần trước nếu cần. Các kết quả khám giám định hiện tại lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để hội đồng kết luận)

QUYẾT ĐỊNH

Căn cứ Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 15 tháng 5 năm 2016 của Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật bảo hiểm xã hội

Ông/Bà:....................................................................................................................

Được xác định ...............................⁶.........................................................................

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là: ..........................................% (ghi bằng chữ %)

Tổng hợp với tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do ....................⁷...................thì tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là: ...........% (ghi bằng chữ %)

Đề nghị: ..................................................................................................................

Ghi chú:

¹Ghi loại đối tượng khám giám định, ví dụ: bệnh nghề nghiệp (BNN). giám định tổng hợp (TH), giám định tai nạn lao động (TNLĐ), giám định hưu trước tuổi và tuất (KNLĐ)

² Tên Hội đồng Giám định y khoa tổ chức cuộc họp

³ Trường hợp chưa có thẻ căn cước hoặc hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi cư trú kèm theo ảnh có đóng dấu giáp lai trên ảnh)

⁴ Khám giám định lần đầu/Khám giám định lại/ Khám giám định tổng hợp/ Khám phúc quyết (Khám giám định vượt khả năng chuyên môn, kiến nghị)/Khám phúc quyết lần cuối

⁵ Khám giám định bệnh nghề nghiệp (ghi rõ tên bệnh nghề nghiệp cần giám định - thời gian mắc bệnh), khám giám định tai nạn lao động (ghi kèm nội dung trích lục bị thương - thời gian bị thương)/ khám giám định hưu trước tuổi/ khám giám định thực hiện chế độ tuất hàng tháng/ Khám giám định tổng hợp (ghi rõ nội dung cần khám giám định như tên bệnh nghề nghiệp, nội dung trích lục bị thương, nội dung biên bản khám giám định lần liền kề trước đó)/Khám giám định tái phát (ghi rõ thương tích tái phát hoặc bệnh nghề nghiệp tái phát, tiến triển)

⁶ Ghi rõ kết luận theo yêu cầu khám của tổ chức, cá nhân

⁷ Chỉ ghi trong trường hợp giám định tổng hợp

⁸ Sử dụng con dấu của cơ quan thường trực của Hội đồng giám định y khoa. Trường hợp giám định phúc quyết lần cuối thì Cục Quản lý Khám, chữa bệnh là cơ quan thường trực của Hội đồng và sử dụng con dấu của Bộ Y tế.