Mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa)
Mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa) Bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa) mới nhất là mẫu bản kê được lập ra để kê về việc thanh toán trực tiếp chi phí KCB bảo hiểm y tế. Mẫu bản kê nêu rõ ...
Mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa)
mới nhất
là mẫu bản kê được lập ra để kê về việc thanh toán trực tiếp chi phí KCB bảo hiểm y tế. Mẫu bản kê nêu rõ thông tin các bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh, thông tin của người kê thanh toán... Mời bạn đọc cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh tại đây.
Nội dung cơ bản của mẫu bản kê thanh toán khám chữa bệnh (1 cửa) như sau:
|
Số HS: 50……/………………/CS-BHYT |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
BẢNG KÊ HỒ SƠ
Loại hồ sơ: Thanh toán trực tiếp chi phí KCB Bảo hiểm y tế
(Dùng cho hồ sơ: Chi trả ngay ...., Giám định tại 01 bệnh viện ...., Giám định tại 02 bệnh viện ....., Giám định tại 03 bệnh viện trở lên ......, Giám định ngoại tỉnh ........ )
1. Bệnh viện (CSKCB): ...................................................................................
2. Bệnh viện (CSKCB): ...................................................................................
3. Bệnh viện (CSKCB): ...................................................................................
4. Bệnh viện (CSKCB): ...................................................................................
5. Bệnh viện (CSKCB): ...................................................................................
6. Họ và tên: ...................................................................................................
7. Địa chỉ: ........................................................................................................
8. Điện thoại:………………………………………………. Fax: .........................
|
STT |
Loại giấy tờ, biểu mẫu |
Số lượng |
|
(1) |
(2) |
(3) |
|
1. |
Phiếu đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB, (Mẫu 07/GĐYT, 01 bản) |
|
|
2. |
Bản giấy tờ tùy thân có ảnh, (01 bản) |
|
|
3. |
Bản chính hóa đơn mua thuốc, hóa chất, vật tư y tế, biên lai thu viện phí (01 bản) |
|
|
4. |
Bản sao đơn thuốc hoặc sổ y bạ, (01 bản) |
|
|
5. |
Bản sao giấy ra viện, (01 bản) |
|
|
6. |
Giấu ủy quyền, (01 bản, nếu có) |
|
|
7. |
Bản sao giấy chứng tử (trường hợp HSSV tử vong, 01 bản) |
|
|
8. |
Giấy xác nhận thời gian tham gia BHYT, (01 bản) |
|
|
9. |
Bản sao thẻ BHYT, (01 bản) |
|
............., ngày...tháng...năm... |
|
|
Cán bộ TNHS |
Người nộp hồ sơ (Ký, ghi rõ họ tên) |
