Mẫu hướng dẫn quy trình cai nghiện cho người nghiện ma tuý

Mẫu hướng dẫn quy trình cai nghiện cho người nghiện ma tuý

Mẫu số 01
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch
Số: 41/2010/TTLT/BLĐTBXH-BYT

 A.HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên (Chữ in hoa) ....................................................................... Nam/Nữ

2. Sinh ngày:............................................. Tuổi.............................................

3. Nghề nghiệp: ............................................................................... 4. Dân tộc .........................

5. Địa chỉ: Số nhà .......thôn, phố ................................................................................................

6. Nơi làm việc: ..........................................................................................................................

7. Thuộc diện: a) Đóng phí... b) Giảm phí........c) Miễn phí........

8. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: ..................... địện thoại .......................

9. Đến cai nghiện hồi ...... giờ ..... ngày ...... tháng ..... năm .............

B. BỆNH ÁN:

I. LÝ DO CAI NGHIỆN:

a) Tự nguyện.......... ...

b) Theo quyết định của UBND quận, huyện......... c) khác .......................

II. HỎI BỆNH:

1. Quá trình sử dụng ma tuý:

- Sử dụng ma tuý lần đầu tiên: tháng ....... năm ..............

- Lý do sử dụng ma tuý: ............................................................................................................

- Trong những ngày gần đây:

+ Có sử dụng hàng ngày không: a) Có  b) Không

+ Sử dụng mấy lần: ........ lần/ngày

+ Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ...) ............................................