Đơn xin sao hồ sơ bệnh án

Đơn xin sao hồ sơ bệnh án

Mẫu đơn xin sao hồ sơ bệnh án

đưa ra thông tin cá nhân và nguyện vọng làm đơn để lấy được bản sao của hồ sơ bệnh án tại bệnh viện. Mời các bạn tham khảo.

Mời các bạn tham khảo nội dung mẫu đơn xin sao hồ sơ bệnh án:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
---------------

ĐƠN XIN SAO HỒ SƠ BỆNH ÁN

Kính gửi:

- Bệnh viện ……………………………………….

- UBND Phường …………………………………

Tôi là: …………………. Nam/Nữ: ……………….

Sinh ngày: …………….. Dân tộc: ………………..

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………

Chổ ở hiện tại: ………………………………………………………………….

Tôi xin trình bày với quý cấp một việc như sau:

Ngày … tháng … năm … cha tôi là:

Ông: ………………….. Nam/Nữ: …………………

Sinh ngày: ……………. Dân tộc: ………………….

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………………………………………

Chổ ở hiện tại: ………………………………………………………………….

Là Thương Binh hạng: … Bệnh Binh: …

Có nhập viện cấp cứu và điều trị tại Bệnh viện đa khoa ……………….. tại buồng bệnh số … khoa ………………………… cho đến ngày … tháng … năm … cha tôi đã được xuất viện. Nay tôi làm đơn này xin được phô tô lại hồ sơ bệnh án để tôi nộp cho quí cấp có thẩm quyền để xin hỗ trợ giúp đỡ đối với …………….. Kính mong Ban Lãnh Đạo Bệnh viện xem xét và giải quyết.

Tôi xin cam đoan những nội dung trình bày trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách niệm trước pháp luật.

………….., ngày … tháng … năm …