Đơn đề nghị cấp C/O mẫu D

1. Mã số thuế của doanh nghiệp ………………….........

Số C/O: ………………………….

2. Kính gửi: (Tổ chức cấp C/O)…………………..

……………………………………………………..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP C/O Mẫu …..

Đã đăng ký Hồ sơ thương nhân tại ................vào ngày.........................

3. Hình thức cấp (đánh (√) vào ô thích hợp)

Cấp C/O

Cấp lại C/O (do mất, rách, hỏng)

 Hàng tham dự hội chợ, triển lãm

 C/O giáp lưng  Hoá đơn do nước thứ ba phát hành

4. Bộ hồ sơ đề nghị cấp C/O:

- Đơn đề nghị cấp C/O

- Mẫu C/O đã khai hoàn chỉnh

- Tờ khai hải quan xuất khẩu

- Tờ khai hải quan nhập khẩu nguyên liệu

- Giấy phép xuất khẩu

- Hợp đồng mua bán

- Hóa đơn mua bán nguyên liệu trong nước

- Vận tải đơn

- Bảng kê chi tiết tính toán hàm lượng giá trị khu vực

- Các chứng từ khác………………………….. …………………………………

5. Người xuất khẩu (tên tiếng Việt):…………………………..

- Tên tiếng Anh: ………………………………………………

- Địa chỉ: ………………………………………………………

- Điện thoại: …………, Fax: …………Email:.................……

6. Người sản xuất (tên tiếng Việt):……………………….

- Tên tiếng Anh: …………..

- Địa chỉ: …………………………..

- Điện thoại: …………, Fax: …………Email:.................

7. Người nhập khẩu/ Người mua (tên tiếng Việt): ...................................

- Tên tiếng Anh: ………………………………………………………………

- Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………

- Điện thoại: ………………………, Fax: …………………………Email:.................

8. Tên hàng (tiếng Việt và tiếng Anh)

9. Mã HS

(8 số)

10. Tiêu chí xuất xứ và các yếu tố khác

11. Số lượng

12. Trị giá (USD)*

a) WO

b) Tiêu chí chung:

-  RVC  CTH

c) PSR:

- RVC

- CC  CTH  CTSH

- Specific Processes

d) Các yếu tố khác:

 Cộng gộp đầy đủ

 Cộng gộp từng phần …….%

 De Minimis …….%

13. Số Invoice:…….

Ngày: ……/…../…..

14. Nước nhập khẩu:

……………………........

15. Số vận đơn:……………….

Ngày: ……./……../…………..

16. Số và ngày Tờ khai Hải quan xuất khẩu và những khai báo khác (nếu có):

……………………………………......

17. Ghi chú của Tổ chức cấp C/O:

- Người kiểm tra: …………………………...........................

- Người nhập dữ liệu: ……………………............................

- Người ký: ………………………………............................

- Người trả: ………………………………............................

- Đề nghị đóng.....................................

18. Doanh nghiệp chúng tôi xin cam đoan lô hàng nói trên được khai báo chính xác, đúng sự thực và phù hợp với các quy định về xuất xứ hàng hóa hiện hành. Chúng tôi xin chịu mọi trách nhiệm về lời khai trước pháp luật.

Làm tại………………ngày……..tháng……năm……….

(Ký tên, ghi rõ chức vụ và đóng dấu)

§ Đóng dấu (đồng ý cấp)

§ Đóng dấu “Issued retroactively”

§ Đóng dấu “Certified true copy”