Các thuốc chữa lao loại 2 đã và đang sử dụng chữa lao kháng đa thuốc là những thuốc nào (tên thuốc, tác dụng diệt khuẩn, chuyển hóa trong cơ thể, liều lượng và tác dụng không mong muốn)?

Sau đây là một số thuốc lao loại 2 đã và đang được sử dụng chữa lao kháng thuốc:

 1.Kanamycin:kanamycin được tìm ra năm 1957, từ nấm Streptomyces  kanamycetines. Cấu tạo hóa học của kanamycin gồm 2 aminohexose (3-D và 6-D glucozamin) nối với nhau bởi 2 liên kết ozidic của desoxy-2-strep-tamin.

                CH­­₂NH₂                                                                                                                                                        CH₂OH

                                  O                                           OH                        O

       OH                    O                                                O                                   OH

                                            H₂N                                                                 NH₂    

Kanamycin có tính kiềm, thường được dùng dười dạng muối sunfat, màu trắng, dễ tan trong nước, ít bị ảnh hường của nhiệt độ không khí và sự  thay đổi nhỏ của Ph môi trường.

Những năm đầu khi mới có thuốc này người ta thường dùng để chữa cho những bệnh nhân có vi khuẩn kháng với isoniazid, streptomycin và PAS. Cũng giống như streptomycin, kanamycin  chỉ có tác dụng chủ yếu với các vi khuẩn lao nằm ngoài tế bào nhưng không mạnh như streptomycin. Nồng độ ức chế tối thiểu từ 0,5 đến 2µcg/ml. Nếu sử dụng thuốc bằng đường uống thì ít tác dụng vì thuốc hấp thụ không đều qua niêm mạc ruột. Con đường hay sử dụng là tiêm bắp sâu. Sau khi tiêm 15 phút, nồng độ thuốc trong máu đã đạt tới 30µcg/ ml gấp khoảng 10 lần nồng độ ức chế tối thiểu (CMI). Qúa trình phân hủy kanamycin ở trong cơ thể xảy ra rất chậm. Sau 24 giờ, trong nước tiểu vẫn thấy kanamycin được bài tiết. Đặc điểm này cho phép sử dụng kanamycin 1 lần trong ngày và cẩn thận trong dùng cho người bệnh thận. Tỷ lệ vi khuẩn đột biến kháng kanamycin là 4/10⁵

Tác dụng ngoại ý kanamycin có hai loại:

           - Độc với thận: giai đoạn sớm của tổn thương là thấy xuất hiện nhiều trụ ở nước tiểu (thường là sau 1 tháng dùng thuốc), số lượng nước tiểu và tỷ trọng chưa thay đổi, không có albumin trong nước tiểu. Nhưng giai đoạn sau thì các tế bào thận bị tổn thương, sẽ xuất hiện albumin và cả hồng cầu và bạch cầu. Người ta khuyên không nên dùng thuốc này cho những người có tiền sử viêm thận, kể cả những người bị lao thận

            - Tai biến đối với dây thần kinh thình giác (dây thần kinh số VIII): biểu hiện trên lâm sàng trải qua 3 giai đoạn:

            + Giai đoạn 1: xuất hiện u tai , giảm khả năng nghe với những âm thanh có tần số cao (4000 đến 8000 hec).

                 + Giai đoạn 2: giảm nghe với những âm thanh có tần số 2000- 4000hec.

             + Giai đoạn 3: giảm khả năng nghe với toàn bộ các âm thanh.

Những bệnh nhân đã dung streptomycin trước đó thì tai biến này xảy ra sớm hơn. Nếu không theo dõi thính đồ thì rất khó phát hiện những tai biến ở giai đoạn sớm, mà thường chỉ phát hiện được khi bệnh nhân bị điếc đột ngột. Một số bệnh lý của cơ thể đã làm tăng tính thấm của thuốc vào mê cung và tai biến dễ xảy ra hơn. Các bệnh đó có thể kể đến là:

                + Do nhiễm khuẩn: viêm màng não, viêm tai giữa, tai trong.

            + Bệnh mạch máu: tăng tính thấm của thành mạch.

            + Tình trạng dị ứng: gây giãn mạch và phù nề.

Một điều cần chú ý là tai biến với dây thần kinh số VIII khi dùng kanamycin cũng như streptomycin là giống nhau hay gặp khi tổng liều dùng vượt quá 50g. Nhưng khác nhau ở chỗ là dùng kanamycin gần như chắc chắn gặp tai biến này với tổng liều như trên, còn streptomycin thì có người bị tai biến, có người không bị (thậm chí đã sử dụng đến hàng trăm gam). Rõ ràng sử dụng  nạp thuốc của cơ thể với kanamycin không bắng streptomycin.

Kanamycin là thuốc được dùng cho cả những bệnh nhân nhiễm khuẩn khác, trong các aminoglycosid còn gọi thì kanamycin có giá thành rẻ nhất. Tác dụng diệt khuẩn trong in vitro và in vivo giống nhau.

                2. Amikacin:tác dụng diệt khuẩn giống kanamycin, nhưng đắt tiền hơn nhiều.

        - Hai thuốc trên đây thường được trình bày với hàm lượng 1gr trong lọ chân không.

        - Cách dùng: pha thuốc với 2ml nước muối sinh lý (9‰ hoặc nước cất) tiêm bắp sâu.

        - Liều lượng: 15mg/kg/24 giờ, liều thông thường ở người lớn từ 750mg đến 1g/ ngày.

        - Thời gian dùng: 3-4 tháng (có thể cách quãng)

        - Tác dụng ngoại ý của amikacin: như đối với streptomycin.

Độc với dây thần kinh thính giác (dây số VIII) và thận.

Cần hết sức thận trọng sử dụng cho người suy thận và không dùng cho phụ nữ có thai.

                3. Capreomycin:được phân lập từ nấm streptomycescapreolus năm 1960. Một năm sau (1961) thuốc đã được dùng để chữa lao. Bằng phương pháp vật lý người ta dễ dàng  tách capreomycin thành 4 chất được mang ký hiệu là capreomycin I_A,II_A,I_B và I_B Capreomycin là một peptid trong đó có khoảng 6% lưu huỳnh. Các acid amin cấu tạo nên peptid này, ngoài các acid amin thông thường như serin, alanin… Còn có 2 acid amin đặc biệt là acidα, β- di- amino propioic và amino – 2 – hexahydro pyimidyl 1-4 α- glycocol. Acid amin sau chỉ có trong cấu tạo của capreomycin, cho nên được coi là đặc điểm để nhận dạng thuốc này.

Nồng độ ức chế tối thiểu của thuốc từ 2,5 đến 25µcg/ml. Tuy nhiên khả năng diệt khuẩn hay là kìm khuẩn cũng còn có ý kiến tranh luận. Sau khi tiêm bắp, thuốc vào máu rất nhanh, chỉ sau 2 giờ thuốc đã đạt mức tối đa trong máu (32µcg/ml). Nồng độ  giảm dần, sau 6 giờ nồng độ thuốc chỉ còn là 12µcg/ml. Sau 8 giờ thuốc đã bài tiết một nửa ra nước tiểu, nhưng phải sau 3 ngày mới bài tiết hết toàn bộ trong nước tiểu.

Khi dùng capreomycin có thể gặp các tai biến sau đây:

          - Độc đối với dây thần kinh số VIII: nhẹ là chỉ có biểu hiện trên thính đồ. Nặng hơn là nghe kém có thể bị điếc.

- Đối với thận: biểu hiện là giảm bài tiết creatinin, có khi có tăng urê máu.

- Phản ứng toàn thân như sốt, nổi ban, đau các khớp, nhức đầu.

- Về huyết học: tăng bạch cầu ái toan trong máu.

Ngoài ra capreomycin có thể gây giảm calci (Ca), kali (k), magnesi (Mg) ở trong máu, tai biến viêm gan cũng có thể xảy ra. Nếu không tiêm bắp sâu thì rất đau tại nơi tiêm. Không nên dùng thuốc này cho những bệnh nhân có bệnh về tai, suy thận, không dùng cho phụ nữ có thai và trẻ em. Cần theo dõi điện giải đồ trong thời gian dùng thuốc. Đây là thuốc khá đắt tiền.

Hàm lượng: thuốc đóng lọ 1g, liều lượng 750mg-1g/24 giờ (đối với người lớn).

- Chỉ định dùng giữa các loại aminoglycosid:

          + Những chủng vi khuẩn đã kháng với streptpmycin thì vẫn nhạy cảm với kanamycin va amikacin. Vì vậy khi vi khuẩn kháng streptomycin thì vẫn dùng được kanamycin và amikacin điều trị…

           + Kháng kanamycin thì thường kháng chéo hoàn toàn với amikacin và khi kháng kanamycin – amikacin lại kháng luôn cả streptomycin. Như vậy không thể dùng streptomycin để chữa cho những bệnh nhân có vi khuẩn đã kháng kanamycin – amikacin.

            + Chủng vi khuẩn kháng với streptomycin, kanamycin, amikacin vẫn nhậy cảm với capreomycin… Do đó capreomycin là thuốc có thể dùng điều trị cho những bệnh nhân có vi khuẩn kháng lại 3 aminoglycosid khác (streptomycin, kanamycin, amikacin).

                4. Các thionamid: gồm hai chất là ethionamid và prothionamid.

4.1. Ethionamid(còn gọi là trecator). Sau khi thấy tác dụng diệt vi khuẩn mạnh của isoniazid, người ta dựa vào cấu trúc cơ bản của nó (nhân pyridin) hy vọng tìm những dẫn chất của nó cũng có tác dụng đối với vi khuẩn lao…Đi theo hướng nghiên cứu này, năm 1956, Libermann  và CS cùng với Gardner L. đã tìm ra chất ethionamid có tác dụng diệt vi khuẩn lao. Ethionamid có tác dụng diệt vi khuẩn lao. Ethionamid tên gọi hóa học là ethyl – 2 thiocarbamoyl 1-4 pyridin,         

có cấu tạo hóa học như sau:

                Thuốc ở dạng tinh thể, màu vàng cam,

rất ít tan trong nước, trong rượu nhưng dễ tan             

                                                                S                 NH₂

                                                                         C   

                                                                                           C₂H₅

                                                                        N    

                                                                Ethionamid

trong chloroform. Thuốc có tính kiềm, bảo

 quản lâu cần tránh ẩm. Nồng độ ức chế tối

 thiểu của thuốc là 0,5- 1μcg/ml.                                                                     

Cơ chế diệt vi khuẩn lao của ethionamid còn nhiều tranh luận. Gỉa thiết được nói tới nhiều là ethoinamid ức chế tổng hợp các protein từ các polypeptid có phân tử nhỏ, cụ thể là ngăn cản sự gắn các sulfat và acetat vào chuỗi polypeptid.

Sự chuyển hóa ethionamid trong cơ thể: thuốc được hấp thụ nhanh vào cơ thể, kể cả khi uống, sau 2 giờ nồng độ thuốc cao nhất trong máu. Người ta cũng sử dụng cả đường tĩnh mạch (truyền nhỏ giọt) nồng độ thuốc trong máu sẽ cao hơn và duy trì nồng độ thuốc đều hơn.

Nồng độ thuốc trong phổi lành bằng 96% nồng độ thuốc ở trong máu. Tại tổn thương lao phổi, nồng độ đạt 80 đến 90% so với nồng độ thuốc trong máu. Cơ thể giáng hóa ethionamid thành nhiều chất, trong đó có một số chất chính sau đây:

                                                                                                                                O

 Sulfoxyd ethyl 1-2-                                                                                                             S           NH₂

 Thiocarbamoyl 1-4 pyrindin                                                                                  C       

                                                                                                                                                                                C₂H₅

                                                                                                                                                      N      

           -Sulfoxyd ethyl- 2-thiocarbamoyl 1-4 pyridin, chất này cũng có tác dụng diệt vi khuẩn lao.

 - Acid ethyl-2-isonicotinic.

           - Methyl-1-ethyl 1-2 thiocarbamoyl -6 dihydroyridin…

Hai chất sau hầu như không còn tác dụng đối với vi khuẩn lao. Qúa trình giáng hóa tạo thành các chất trên đây xảy ra ở gan. Các sản phẩm chuyển hóa của thuốc này được đào thải qua thận. Tuy nhiên trong nước tiểu cũng có một lượng nhỏ ethionamid được đào thải nguyên dạng.

Khi mới tìm ra ethionamid, sau khi đưa vào chữa lao người ta nhận thấy tai biến rất nhiều, khiến đã có thời gian thuốc này hầu như không được sử dụng. Sau đó được biết, sở dĩ có nhiều tai biến là do dùng thuốc liều quá cao. Nếu so với liều hiện nay được TCYTTG khuyến cáo thì liều lượng lúc đó dùng gấp 2-3 lần. Khi giảm liều lượng, tổng liều một ngày chỉ từ 0,5g đến 0,75g thì những tai biến do thuốc giảm đi rất nhiều.

Những tai biến do thuốc hay gặp là: 

            - Độc với gan: cần theo dõi transaminase khi dùng thuốc, hiện tượng vàng da có thể xảy ra ở bệnh nhân dùng thuốc. Độc tính của thuốc với gan tăng lên rõ rệt khi dùng liều cao.

            - Rối loạn tiêu hóa: ăn kém, đi ngoài phân lỏng, đau vùng thượng vị, buồn nôn... Một số tác giả nhận xét tai biến này giảm đi rõ rệt nếu cho bệnh nhân uống kèm các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày như bismuth sous-nitrat.

            - Biểu hiện dị ứng: mẩn ngứa, mày đay ở da.

            - Rối loạn thần kinh – tâm  thần: tai biến này ít gặp, thường là đau đầu. Thuốc uống (dạng viên) vẫn được sử dụng nhiều hơn tuy có những tai biến nhất là rối loạn tiêu hóa. Dùng thuốc bằng đường tiêm truyền nhỏ giọt tĩnh mạch tránh được những rối loạn tiêu hóa, nhưng tại chỗ tiêm thường bị xơ, cứng mạch máu cho nên con đường này ít được dùng.

4.2 Prothionamid (còn gọi Trevintix)

                                                                                                                                                S           NH₂

                                                                                                                                                 C           

                                                                                                                                                                                C₃ H₇

Khi  sử dụng ethionamid, người bệnh                                                             N

gặp nhiều tai biến, người ta hy vọng tìm chất                                                Prothionamid

 mới có cấu tạo gần với ethionamid nhưng ít

 độc hơn. Prothionamid là kết quả của hướng

 nghiên cứu đó. Sau khi thay nhóm ethyl của

 ethionamid bằng nhóm prothionamid có cấu

 tạo như sau:                                                                                                

Prothionamid là propyl 1-2 thiocarbamoyl, 1-4pyridin. Prothionamid được xác định có tác dụng diệt vi khuẩn lao tại Hội nghị quốc tế chống lao năm 1965 (ở Munich). Tính chất lý, hóa của thuốc này cũng giống như ethionamid. Đối với vi khuẩn prothionamid tác dụng diệt vi khuẩn mạnh hơn ethionamid và ít tai biến hơn. Nhưng giữa hai thuốc vi khuẩn có khả năng kháng chéo. Vì vậy không thể dùng thuốc  này thay cho thuốc kia khi vi khuẩn đã kháng với 1 trong hai thuốc . Qúa trình hấp thụ và giáng hóa của thuốc trong cơ thể cũng tương tự như ethionamid.

Độc tính của thuốc với cơ thể cũng  có thể có những biểu hiện sau:

          - Rối loạn tiêu hóa: prothionamid ít gây rối loạn tiêu hóa so với ethionamid. Thường chỉ có những biểu hiện nhẹ như: ăn kém, hơi buồn nôn, ít trường hợp bị viêm dạ dày. Có thể kết hợp dùng thuốc chống nôn, uống bismuthsous nitrat khi dùng thuốc. ít khi phải  ngừng thuốc do tai biến ở hệ tiêu hóa.

- Biểu hiện dị ứng ở da: nổi ban, ngứa khi dùng thuốc.

          - Những biểu hiện thần kinh, tâm thần: thường có thể bị đau đầu nhẹ, hay xảy ra sau 2-3 tháng dùng thuốc. Có một số trường hợp có biểu hiện rối loạn tâm thần dạng trầm cảm, không nên dùng thuốc cho người bệnh tiền sử bị trầm cảm.

                - Thay đổi công thức máu: có thể giảm tỷ lệ bạch cầu đa nhân trong một số trường hợp.

- Rối loạn chức năng gan: tuy ít gặp hơn ethionamid, nhưng cũng có thể biểu hiện tăng transaminase trong máu. Tai biến gan hay xảy ra ở những người nghiện rượu, cần phải hạn chế dùng thuốc ở đối tượng này.

                Trước khi có rifampicin thì đây là thuốc quan trọng để chữa những trường vi khuẩn kháng với isoniazid và streptomycin. Thuốc này thuộc nhóm diệt khuẩn.

                Prothionamid có tác dụng mạnh hơn trong một số quần thể vi khuẩn.

                Dạng trình bày: viên 125mg, 250mg.

                Liều lượng: 15-20mg/kg/24 giờ (liều thường dùng 500mg- 1g). Có thể dùng 750mg/ngày cho người trên 50kg chỉ nên dùng 500mg/ngày. Nên uống thuốc sau khi uống nước cam hoặc sữa để tránh nôn.

                Sự dung nạp thuốc phụ thuộc vào các dân tộc. Dân tộc Á- Phi dung nạp thuốc tốt hơn các dân tộc Âu- Mỹ.

                Người ta khuyên không nên dùng hai loại  trên đây chho những trường hợp bị bệnh đái tháo đường vì có thể gây cơn hạ đường huyết nguy hiểm. Không dùng cho phụ nữ có thai, người có bệnh gan thận và người nghiện rượu.

                Về đặc tính kháng thuốc chéo: do cấu trúc hhoas học của ethionamid có 1 phần gần giống như thioacetazon nên có sự kháng chéo nhau.Tuy nhiên vi khuẩn kháng với thioacetazon thường vẫn nhậy cảm với thionamid, ngược lại với vi khuẩn kháng với ethionamid thì đa số (70%) kháng cả thioacetazon. Như vậy vẫn có thể sử dụng ethionamid và prothionamid để chữa cho những bệnh nhân có vi khuẩn kháng thioacetazon.  Giữa ethionamid và prothionamid có kháng chéo hoàn toàn vì vậy không thể dùng thuốc này chữa cho người bệnh có vi khuẩn kháng thuốc kia và ngược laị.

                5. Các fluoroquinolon:gồm các biệt dược là Ofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Gatifloxacin…

                Đây là loại thuốc diệt khuẩn yếu. Diệt khuẩn bằng việc ức chế bán đơn vị A của DNA – gyrase, enzym này rất cần cho việc sản sinh DNA của vi khuẩn lao. Trong ống nghiệm thấy tác dụng diệt khuẩn rõ, nhưng trên lâm sàng thì tác dụng yếu hơn. Do đó chỉ nên sử dụng phối hợp cùng các thuốc khác.

-  Dạng trình bày: Viên 400mg (Gatifloxacin)

                    Viên 200mg (Ofloxacin)

                    Viên 250mg (Ciprofloxacin)

                    Viên 250,500,750 mg (Levoflaxacin)

-  Liều lượng cho người lớn:

                     Gatifloxacin 400mg/24 giờ

                     Ofloxacin 600 - 800mg/24 giờ

                     Ciprofloxacin 1000 -150mg/24 giờ

                     Levofloxacin 750mg/24 giờ

     - Tác dụng ngoại ý: thuốc có thể gây rối loạn tiêu hóa (nôn, buồn nôn): độc với thần kinh trung ương: đau đầu, hoa mắt chóng  mặt.

                Cần chú ý là không dùng thuốc này cho phụ nữ có thai hoặc trẻ em đang lớn vì thuốc  làm giảm sự phát triển của sụn. Các thuốc trong nhóm fluoroquinolon đều có kháng chéo, cho nên không thể dùng thuốc này thay thuốc kia khi vi khuẩn đã kháng với một loại thuốc trong nhóm. Nhưng các thuốc ở nhóm này không có hiện tượng kháng chéo  với các thuốc lao khác, cho nên có thể dùng thuốc ở nhóm fluoroquinolon để điều trị những bệnh nhân có vi khuẩn kháng các thuốc lao khác.

                6. Cycloserin:là thuốc lao được phát minh ra từ 1955. Đây cũng là một chất chiết xuất từ môi trường nuôi cấy nấm streptomyces. Các loại nấm cho nhiều chất này là Streptomyces orchidaceus, Streptomyces garyphalus và Streptomyces lavendulac. Cycolserin có cấu tạo đơn giản, là một dẫn chất của serin:D.amino – 4 isoxazolidon-  3. Cấu tạo hóa học như sau:

                    H₂C —CH —NH₂                                       H₂C —C—NH₂

                      │          │                                          │       │

                      O          CO                                       O        C —OH

                              N                                                   N

                              H                                                   H

                Người ta đã tổng hợp cycloserin hoàn toàn bằng hóa chất. Đây là một chất dễ tan trong nước. Khi nhiệt độ tăng, nhất là kết hợp với độ ẩm cao, thì cycloserin bị biến chất nhanh chóng. Cần lưu ý trong việc bảo quản thuốc là tránh nóng, ẩm.

                Trong ống nghiệm nhận thấy nồng độ ức chế tối thiểu của thuốc này từ 6,25 đến 20μcg/ml. Trên động vật thực dụng của thuốc đối với tổn thương lao không rõ rệt bằng những động vật lớn (khỉ). Gỉa thuyết được đưa ra giải thích là ở những con vật nhỏ do thuốc bị đào thải quá nhanh, nên tác dụng kém đối với vi khuẩn. Tuy nhiên không phải tất cả các tác giả đã công nhận cách giải thích này. Về cơ  chế tác dụng của lase. Các enzym này có vai trò quan trọng trong việc tổng hợp các mucopeptid, một thành phần quan trọng của chất sáp trong cấu trúc thành vi khuẩn lao… Tỷ lệ vi khuẩn đột biến kháng thuốc của thuốc này khá cao (1/10² đến 1/10⁴).

                Sau  khi uống, thuốc được hấp thu nhanh chóng qua niêm mạc ruột vào máu. Nồng độ thuốc ở trong máu, trong tổ chức và tại tổn thương ở phổi chênh lệch nhau không đáng kể. Người ta cũng đã tiến hành nghiên cứu nồng độ thuốc tại đây cũng chỉ là 9μcg/ml. Với nồng độ này chưa phải đã vượt cao hơn hẳn nồng độ ức chế tối thiểu, tuy nhiên một số vi khuẩn cũng bị ức chế phát triển và khả năng kìm khuẩn ở đây có thể còn do khả năng bảo vệ của cơ thể tác động thêm vào.

                Thuốc được bài tiết nhanh qua đường tiết niệu nhưng phụ thuộc vào từng loại động vật:

 -  Ở chuột lang: sau 12 giờ uống thuốc thì 84% đã bị thải ra khỏi cơ thể.

           - Đối với khỉ: sau 48 giờ, cơ thể mới chỉ đào thải ra 55% thuốc. Ở người, chuyển hóa của thuốc cũng tương tự như ở khỉ.

                Một điều cũng cần chú ý là con người cũng như các động vật lớn thì cycloserin đào thải gần như nguyên dạng, còn đối với các động vật nhỏ thì khoảng 10% thuốc đã bị giáng hóa thành các chất khác.

                Tác dụng ngoại ý (tai biến) của cycloserin thường gặp là:

-             Những biểu hiện rối loạn về thần kinh, tâm thần:

          + Tăng phản xạ gân xương, co giật các cơ, có thể có những cơn động kinh ngắn, ngược lại có khi giảm cơ lực, vận động kém hoặc liệt nhẹ.

+ Đau đầu, mất ngủ, giảm trí  nhớ, chóng mặt, trạng thái tâm thần không ổn định hoặc là quá hưng phấn hoặc trầm cảm.

-             Biểu hiện về tim mạch: huyết áp có thể giảm.

          - Những tác dụng ngoại ý khác có thể gặp là giảm bạch cầu ái toan trong máu, tăng bài tiết 17-steroid trong nước tiểu.

                Do những tai biến hay xảy ra, nhất  là về thần kinh, tâm thần, mà nhiều tác giả khuyên là nên dùng thuốc này cùng với phenobarbital. Đồng thời trước khi dùng cần hỏi kỹ tiểu sử bản thân và gia đình về bệnh tâm thần, thần kinh. Một số tác giả khuyên nên dùng liều nhỏ trong những ngày đầu bắt đầu điều trị , sau đó tăng nhiều dần và sau 7-10 ngày mới cho đủ liều điều trị. Khi cho liều nhỏ, bệnh nhân đã có những tai biến thì không nên tiếp tục dùng thuốc, cần thay bằng thuốc khác. Khuynh hướng dùng thuốc chia làm 2, 3 lần đều trong ngày cũng được khuyến cáo để giảm bớt khả năng tai biến do thuốc. khi dùng thuốc tuyệt đối không được uống rượu và những thuốc được pha chế có rượu.

                Terizidon bao gồm 2 phân tử cycloserin. Đây là thuốc kìm khuẩn (Bacteriostatic). Trước khi có rifampicin, thuốc này đã được dùng để chữa những trường hợp kháng thuốc.

  - Dạng trình bày:                Cycloserin: viên 250mg

                         Terizidon: viên 300g

   - Liều lượng: 15-20mg/kg/24 giờ, liều thường dùng 500-750mg/ngày (cycloserin), 600mg/ngày (trizidon).

Đối với những người khỏe mạnh (trên 50kg) dung nạp thuốc tốt có thể dùng 1 viên cycloserin (250mg) buổi sáng, sau 12 giờ trưa dùng tiếp 2 viên (mỗi viên 300g) chia làm 2 lần. Thường dùng thêm vitamin B₆ để giảm tác dụng ngoại ý đối với hệ thần kinh.

                 - Tác dụng ngoại ý: gây chóng mặt, đau đầu, rối loạn tâm thần, viêm gan.

                 - Không nên dùng cho bệnh nhân tâm thần, nghiện rượu, suy thận.

                - Thuốc này có thể dùng để chữa các trường hợp vi khuẩn kháng thuốc lao khác, vì không có kháng chéo với các thuốc khác. Tuy nhiên thuốc khá  độc, cần theo dõi chặt chẽ khi sử dụng.

                7. Acid para – amino- salisylic (PAS)

                Thuốc được tổng hợp từ năm 1902, nhưng chưa biết được tác dụng đối với vi khuẩn lao của nó. Mãi tới năm 1943 người ta mới chứng minh được vai trò kìm khuẩn của thuốc này. Cấu tạo hóa học của thuốc đơn giản như sau:

                Thuốc chỉ có tác dụng với vi khuẩn lao, mà không ảnh hưởng tới các vi khuẩn khác.

                Nồng độ úc chế tối thiểu của thuốc từ 0,1 đến 0.5μcg/ml. Dù có tăng nồng độ

của thuốc hơn nữa cũng chỉ có tác dụng                                                    COOH

kim hãm, không diệt được vi khuẩn.

                Thường dùng thuốc bằng đường                                                                       OH

uống, thuốc hấp thu nhanh qua niêm

mạc ruột vào máu . Người ta cũng có thể

 dùng bằng tiêm truyền tĩnh mạch

(chai đóng 250ml hoặc 500ml tương ứng                                                    NH₂

10-15g). Trong máu thuốc liên kết với protein, thấm vào các mô của cơ thể. Tuy nhiên thuốc khó ngấm qua màng não vào tủy.

                Sau khi uống thuốc 10 giờ, thì 85% lượng thuốc đã được đào thải qua đường tiết niệu dưới các dạng sau đây:

                - Các dẫn xuất acetyl hóa (khoảng 60%)

                - Dẫn xuất kết hợp với glycocol

                - Các chất glucoronid

                - Các chất kết hợp với acid glutamic

                Trừ các dẫn xuất kết hợp với glycocol có tác dụng chút ít với vi khuẩn lao, còn các chất khác đều không có tác dụng kìm khuẩn. Do đó khi dùng PAS cần lưu ý là phải chia đều thuốc trong ngày để luôn đảm bảo nồng độ thuốc có tác dụng với vi khuẩn trong máu. Đây cũng la những khó khăn khi dùng thuốc này vì dùng bằng đường uống thì gây rối loạn tiêu hóa, còn tiêm tĩnh mạch nhiều lần thì mạch chỗ tiêm bị xơ cứng.

                Những tai biến của thuốc có thể gặp là:

                 - Rối loạn tiêu hóa: do người bệnh phải dùng một số lượng thuốc lớn bệnh nhân thấy đau thượng vị, nôn, đai tiện lỏng.

                  - Phản ứng toàn thân: sốt, nổi ban…Tai biến hay xảy ra khi dùng thuốc dưới dạng tiêm. Khi pha thuốc để thời gian lâu mới dùng thì càng dễ tai biến này. Người ta nhận thấy sau 6 tháng đã có 35% thuốc bị biến chất và sau 3 năm tỷ lệ này tới 70%. Các sản phẩm giáng hóa do thuốc để lâu là metaaminophenol và polyphenol rất độc cho cơ thể. Phản ứng toàn thân có khi xảy ra sau nhiều lần đã tiêm PAS không có tai biến gì. Hiện tượng  này được giải thích là những  lần tiêm trước PAS đã kết hợp với các protein có vai trò như những kháng nguyên. Phản ứng giữa kháng nguyên- kháng thể do  những lần tiêm tiếp theo có thể làm kết dính các hồng cầu và tiểu cầu. Người bệnh cảm giác nóng toàn thân sau khi tiêm thuốc, buồn nôn, hạ huyết áp, nặng hơn có thể trụy tim mạch, khó thở, tím tái…Các triệu chứng như sốc do truyền máu… Đối với những bệnh nhân cơ thể thiếu enzym glucose – 6 phosphat dehydrogenase (G6PD) trong hồng cầu thì cần hết sức thận trọng khi dùng thuốc này vì khả năng gây tán huyết rất nhiều.

     - Có thể gây viem gan cấp: tai biến này ít gặp, trừ khi dùng thuốc đã bị biến chất.

     - Những rối loạn về huyết học: có thể biểu hiện:

     + Tăng bạch cầu đơn nhân, bạch cầu ái toan.

     + Tăng bạch cầu đa nhân trung tính.

     + Rối loạn quá trình đông máu, có thể có tán huyết.

                Những tai biến khác rất ít xảy ra như đối với hệ tim mạch, tổn thương ở thận, tụy tạng…

        - Dạng trình bày: viên 500mg. Người ta đóng viên dưới dạng hạt để chống sự phân hủy nhanh của acid trong dạ dày, mỗi hạt chứa 4g PAS.

         - Liều lượng: 10-12/24 giờ uống 10-12 viên mỗi lần, mỗi ngay 2 lần cách nhau 12 giờ. Nếu uống dạng đóng hạt thì uống 2 hạt (mỗi hạt 4g) cách nhau 12 giờ. Cụ thể bắt đầu liều thấp trong vài ngày để cơ thể quen dần thuốc sau đó tăng lên cho đủ liều.

          - Tác dụng ngoài ý: gây rối loạn tiêu hóa (buồn nôn, nôn, ỉa lỏng…) do uống 1 lượng thuốc lớn. Ngoài ra còn có thể tăng mẫn cảm thuốc, rối loan chức năng gan, giảm kali máu. Dùng kéo dài có thể gây ức chế hoạt động của tuyến giáp. Không dùng cho người suy thận.

                8. Một số thuốc khác( các thuốc tác dụng với vi khuẩn lao nhưng khác nhau giữa thực nghiệm ở xúc vật và trên lâm sàng bệnh nhân, hoặc tác dụng chưa rõ bởi vì có thể có kháng thuốc chéo).

            - Rufabutin: không nên dùng hàng ngày để chữa lao kháng đa thuốc vì có kháng chéo với rifampicin. Tuy nhiên một số trường hợp kháng với rifampicin nhưng vẫn nhậy cảm với rufabutin.

              - Amoxicillin / acid clavulanic: có công trình nhận thấy diệt được vi khuẩn lao trong phòng thí nghiệm (trong 7 ngày), nhưng nghiên cứu khác lại thấy không có tác dụng gì.

               - Clofazimin: kìm hãm vi khuẩn lao trong phòng thí nghiệm, trên lâm sàng thì thấy tác dụng chưa rõ rệt.

                - Clarithromycin: có thể có tác dụng phần nào đối với vi khuẩn lao kháng đa thuốc, nhưng tác dụng trên người và động vật còn mâu thuẫn nhau.