Đơn xin hỗ trợ chi phí điều trị bệnh hiểm nghèo

Đơn xin hỗ trợ tiền chữa bệnh hiểm nghèo

được sử dụng cho các bệnh nhân có hoàn cảnh khó khăn bị mắc bệnh hiểm nghèo, không có đủ điều kiện thanh toán tiền viện phí xin được hỗ trợ chi phí chữa bệnh. Mời các bạn tham khảo và tải về.

Nội dung của đơn xin hỗ trợ chi phí điều trị bệnh hiểm nghèo

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN XIN HỖ TRỢ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH HIỂM NGHÈO

Tôi tên: …………………………………………, sinh năm …………………………..

Địa chỉ……………, xã/thị trấn………huyện/thành phố………………., tỉnh ………..

Điện thoại: ……………………………………….

Căn cứ Quyết định số:……..ngày…..tháng….năm …. của Ủy ban nhân dân tỉnh …… về việc Quy định hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh cho người nghèo, người gặp khó khăn đột xuất do mắc bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo trên địa bàn tỉnh ……...

Kính thưa Quý cấp! Tôi mắc bệnh..............................................……………………….

Thời gian...................................................................................………………………..

Nơi điều trị: ...........................................................................………………………….

Kinh phí phải chi trả tại Trung tâm Y tế huyện/thành phố/Bệnh viện là .............. đồng (đính kèm ………. hóa đơn viện phí).

Tôi viết đơn này kính mong Quý cấp hỗ trợ một phần chi phí khám, chữa bệnh để cho bản thân và gia đình bớt phần khó khăn.

Tôi xin chân thành cảm ơn.